Por Sandra Ferrer Aibar, Óptico-Optometrista y alumna del Curso de Experto en Terapia Visual 

Conceptos previos: MUSCULATURA EXTRAOCULAR

Los músculos extrínsecos del ojo son los responsables de mover el globo ocular y dirigir la mirada. La acción combinada y precisa de éstos permite el movimiento vertical, horizontal o lateral y de rotación del ojo. Son 6 músculos: recto superior, recto inferior, recto medial, recto lateral, oblicuo superior y oblicuo inferior. En la siguiente tabla veremos sus acciones:

Aspectos motores de la visión binocular: 3:3. Acciones. Universidad de Alicante 2014.

A continuación, vemos como se insertan y se sitúan los músculos extraoculares en esta vista frontal del ojo derecho:

Cuando uno o más de éstos músculos tiene una restricción, sea total o parcial, del movimiento, no existe equilibrio entre ellos y es cuando se da el estrabismo.

Conceptos previos: ESTRABISMO

El estrabismo, en términos generales, es la condición por la cual no existe una alineación paralela de ambos ojos; debido a ello miran en diferentes direcciones y se impide la fusión de las dos imágenes retinianas. En el estrabismo concomitante se puede neutralizar el ojo desviado, el ángulo de desviación es constante y la desviación es igual en todas las posiciones de mirada (Yves Le Grand, 1965). Mientras que si existe inconcomitancia, la desviación variará según la posición primaria y/o secundaria de mirada. A este último tipo se le llama también estrabismo paralítico.

Esta condición se puede dar de forma unilateral, de modo que el ojo no desviado será el dominante; pero también puede existir alternancia entre ambos ojos. El estrabismo suele aparecer en el nacimiento o infancia, y afecta a un 4% de la población infantil, pero también puede manifestarse en adultos como síntoma de una condición latente. (American Academy of Ophthalmology, 29 Jul. 2014).

Aunque es difícil concretar la causa exacta, se sabe que está originado por un desequilibrio sensorial-motor ocular. La musculatura extraocular controla los movimientos del ojo; cuando estos músculos no trabajan juntos y en equilibrio, se da el estrabismo. (Amercian Academy of Ophthalmology, 10 Sep. 2013).

SÍNTOMAS del paciente estrábico

Normalmente, los niños no presentan quejas, por lo que es habitual que sean los padres quienes lo detectan cuando se manifiesta al desviarse el ojo. Los síntomas más característicos del estrabismo son los siguientes:

• Desviación de uno o ambos ojos.
• Movimientos oculares descoordinados.
• Dificultad para enfocar nítidamente los objetos, sobretodo en cerca.
• Visión doble (adultos).
• Dificultad o perdida de la percepción de la profundidad de campo.
• Perdida de agudeza visual del ojo(s) afectado(s).

El cansancio, falta de sueño o estrés pueden agravar los síntomas del estrabismo. (Dr. José Perera; ESTRABISMOS. Capítulo 5)

ESTRABISMO: tipos de estrabismo según la dirección de la desviación

Existen diferentes tipos de estrabismo, con sus características clínicas propias y tratamientos. Los podemos clasificar en base a diversos criterios. En esta entrada nos vamos a centrar en la clasificación del estrabismo según la dirección de la desviación; aunque más concretamente, en los estrabismos verticales. Según la dirección de la desviación diferenciamos entre:

• Estrabismo convergente o endotropia: el ojo que se desvía lo hace hacia la nariz.
• Estrabismo divergente o exotropia: el ojo se desvía hacia afuera.
• Hipertropia: desviación del ojo hacia arriba.
• Hipotropia: cuando el ojo se desvía hacia abajo.

ESTRABISMO VERTICAL

En este tipo de estrabismo, mientras que uno de los ojos fija un objeto, el otro se desvía en sentido vertical hacia arriba (hipertropia) o hacia abajo (hipotropia). Se puede ver de forma aislada, aunque normalmente se acompaña o asocia a estrabismos horizontales (endo/exotropia) (Renée Pigassou 1992).

Cuando esta desviación tiene carácter comitante, su valor será igual en cualquier posición de mirada, lo cual nos debe llevar a pensar que su origen se encuentra en los músculos rectos verticales (RS y RI). Pero cuando la desviación es mayor en lateroversiones, se debe sospechar que el problema está en los oblicuos. (Dr. José Perera; ESTRABISMOS. Capítulo 10)

La alteración vertical puede ser primaria o secundaria. Cuando es primaria, la desviación vertical es el origen de toda la desviación en conjunto. Puede aparecer una desviación horizontal asociada si existe heteroforia (se descompensa la heteroforia a causa de la desviación vertical). Es lo que conocemos como Estrabismo oblicuo (Alfred Bielschowsky) En este caso el origen, con frecuencia, es debido a una malformación anatómica o bien a un cuadro paralítico. Cuando la hiper/hipodesviación es secundaria, es una consecuencia fisiológica de la tropia horizontal y su mecanismo es desconocido.

AFECTACIÓN DE MÚSCULOS CON ACCIÓN VERTICAL

Como hemos visto en la tabla del inicio, los músculos que tienen acción vertical son cuatro: recto superior y oblicuo inferior (elevación); recto inferior y oblicuo superior (depresión). Cuando estamos ante un estrabismo donde se encuentran restringidos parcial o totalmente los movimientos verticales, existen diversos métodos para abordar el diagnóstico y el posterior tratamiento. El principal hallazgo comienza por saber qué músculo de éstos cuatro es el afectado. Ya hemos dado pistas sobre qué músculos son de los que se debe sospechar según si la desviación es comitante o no. Pero es imprescindible saber con exactitud dónde está el origen.

Diagnóstico diferencial: MÉTODO DE PARKS

Existe una técnica de exploración precisa y poco extendida en los gabinetes de óptica de la que hoy vamos a hablar. Se trata del Método de Parks o Método de los tres pasos. Se utiliza para diagnosticar la paresia de los músculos extraoculares con acción vertical, ya que nos permite aislar un solo músculo de los cuatro (RS, RI, OI, OS). La única restricción o limitación de esta técnica es que no se puede aplicar si existe correspondencia retiniana anómala. El gabinete debe tener buena iluminación. Nos situamos a unos 40cm del paciente y procedemos de la siguiente forma:

1. El optometrista observa si existe alguna hiperdesviación cuando el paciente se encuentra en posición primaria de mirada. Si existe, anotamos los músculos que actúan en ambos ojos en esa situación.
2. Hacemos mirar al paciente a derecha e izquierda. En esta ocasión se debe atender a si el ojo que se desvía hacia arriba o hacia abajo (si hubiera desviación vertical) lo hace con mayor magnitud cuando se mira a la derecha o al mirar a la izquierda. Anotamos los músculos que están actuando en cada caso y sus antagonistas.
3. El paciente inclina la cabeza sobre el hombro derecho y luego sobre el izquierdo. El optometrista procede igual que en el paso 2.

En un sujeto normal, la posición de los ojos sera la misma en los 3 pasos, sin existir desviaciones. En pacientes en los que se sospecha de algún tipo de restricción en los movimientos verticales, se puede aplicar esta prueba para determinar qué músculo está afectado. De haber desviación vertical, el músculo que coincida en los tres pasos, será el afectado. Este músculo sufre hipoacción, por lo que el músculo contralateral del otro ojo será el ojo con hiperacción.

Para verlo de una forma clara, vamos a exponer un ejemplo:

Si en el ejemplo anterior, suponemos que:

•  En el paso 1 es el ojo derecho el que sufre una hiperdesviación.
• Durante el paso 2 el OD tiene una mayor hiperdesviación al mirar hacia la derecha.
• En el paso 3 el OD tiene una mayor hiperdesviación al inclinar la cabeza hacia el hombro izquierdo.

El músculo afectado sería el Recto Inferior del ojo derecho, ya que es el músculo que actúa en la posición, del OD en este ejemplo, en los 3 pasos de Parks.

De esta forma sencilla podemos abordar fácilmente un estrabismo vertical, sea puro o no, empezando por conocer el origen del problema y poder encaminar el diagnóstico final y tratamiento posterior.

Recordar que en este tipo de pacientes se puede dar también una posición anómala de la cabeza. Observar las diferentes posiciones de ésta también es una prueba diagnóstica para tener más datos y reconocer el músculo afectado, ya que normalmente el paciente gira la cabeza hacia la posición del músculo afectado.