Eficacia de la atropina en el control de la miopía
RESUMEN
La miopía es un problema global que está aumentando a un ritmo epidémico, suponiendo un alto coste sanitario para la sociedad. No se trata simplemente de una alteración refractiva, sino que además constituye un problema de tipo patológico. En la miopía existe una predisposición genética; pero el grado en el que se presenta finalmente está muy marcado por factores ambientales. Para intentar frenar este avance en niños se han propuesto diferentes estrategias: modificando factores medioambientales, mediante intervenciones ópticas y con el uso de fármacos. Existen evidencias de que los antagonistas muscarínicos son el tratamiento más efectivo, aunque no se conoce con certeza el proceso que emplean. Los tratamientos con atropina son eficaces a distintas dosis, mientras que el efecto rebote, así como sus efectos secundarios aumentan con dosis más altas. Actualmente la atropina al 0,01% es considerada la concentración más segura.
Palabras claves: Control de la miopía, atropina, y miopía.
ABSTRACT
Myopia is a global problem that is increasing at an epidemic rate, assuming a high health cost for society. It is not simply a refractive problem, but also constitutes a pathological problem. In myopia there is a genetic predisposition; but the degree to which it finally occurs is strongly marked by environmental factors. To try to stop this progress in children, different strategies have been proposed: modifying environmental factors, through optical complications and with the use of drugs. There is evidence that muscarinic antagonists are the most effective treatment, although the process they use is not known with certainty. Atropine treatments are effective at different doses, while the rebound effect, as well as its side effects, increase with higher doses. Currently, 0.01% atropine is considered the safest concentration.
Keywords: Myopia control, atropine, and myopia.
1. INTRODUCCIÓN
1.1.1 ¿Qué es la Miopía?
El término miopía procede del griego myops, formado por myein (guiñar, cerrar el ojo) y op (ver): el ojo miope mejora su visión al estrechar su hendidura palpebral consiguiendo así una hendidura estenopeica que aumenta su profundidad de foco.
La OMS (2009) define la miopía como un defecto refractivo que se caracteriza por la mala visión en lejos. Se trata de un problema visual, defecto refractivo o ametropía en el que, con la acomodación relajada, los rayos paralelos de luz tras pasar los diferentes medios ópticos focalizan por delante de la retina; debido a que o bien uno o más elementos refractivos como la córnea o el cristalino son muy potentes (miopía refractiva) o bien porque la longitud axial del ojo es más larga de lo normal (miopía axial) (Frederick, 2002). Por tanto, la imagen de un objeto lejano se percibe borrosa ya que se forman delante de la retina. Por el contrario, cuando el miope observa un objeto cercano se verá nítido sin necesidad de acomodar, siendo mayor la miopía cuanto menor es la distancia de enfoque de los objetos cercanos sin acomodar (Figura 1).
La corrección de la miopía se realiza mediante la colocación de una lente cóncava que resta convergencia al ojo miope, puesto que estas lentes producen rayos divergentes.
Figura 1. Ojo miope mirando al infinito (a), la imagen se forma delante de la retina. Ojo mirando un objeto cercano (b), la imagen se enfoca en la retina. https://www.esvision.es/miopia-magna/
1.1.2 Clasificación de la Miopía
Existen diferentes modos de clasificar la miopía:
Desde el punto de vista fisiológico, podemos clasificarla en miopía axial; miopía de curvatura, producida por un incremento de la curvatura de la córnea o a la de una o ambas caras del cristalino y miopía de índice, debido a una alteración de los índices de refracción del humor acuoso y vítreo.
Desde el punto de vista clínico encontramos miopía simple y patológica. La miopía simple o fisiológica es la más prevalente, consiste en un equivalente esférico inferior a las 6 dioptrías y evoluciona hasta los 22-23 años sin que exista daño a nivel ocular. Sin embargo, la miopía patológica o degenerativa sobrepasa las 6 dioptrías pudiendo aparecer diferentes complicaciones tales como atrofia coriorretiniana, maculopatía miópica y desprendimiento de retina (Holden et al., 2016). En este último tipo el factor genético es determinante.
Atendiendo a la edad de aparición podemos clasificarla en miopía congénita, se observan en la infancia y sus valores pueden alcanzar las 10 D y miopía adquirida en la que su aparición está determinada por factores genéticos o ambientales.
1.1.3 Prevalencia de la miopía
La prevalencia global de la miopía está aumentando de forma significativa. Un estudio de Holden y otros (2016) reflejaba que en 2010 la miopía afectaba 1900 millones de personas en el mundo, 28% de la población mundial, estimando que para 2050 afectaría al 50% de la población. Del mismo modo indicaba que mientras en 2010 la miopía patológica afectaba al 3% de la población, en 2050 alcanzaría el 10% convirtiéndola en un problema de salud pública.
El incremento de la miopía se inició en occidente en 1900 debido a la revolución industrial y al cambio en el sistema educativo que supuso.
La prevalencia de la miopía varía significativamente en las diferentes poblaciones del mundo, encontrando valores que oscilan desde el 6,1% en Marruecos (África) hasta el 96,5% en Corea (Asia) (Álvarez y Moreno, 2017). Esta mayor prevalencia puede ser debida a la presión educativa en este país en la que los niños leen durante horas, a menudo con poca luz y en pantallas de computadoras.
También se ha experimentado un incremento alarmante de la prevalencia en Europa, alcanzando un 46% en la población de 25 años (Delcourt et al.,2016), y en Estados Unidos que, en 30 años, pasó de ser de un 25% a un 41,6 % entre las personas con edades comprendidas entre los 12 y los 54 (Vitale, Ellwein, Cotch, Ferris y Sperduto, 2008).
Este rápido aumento de la prevalencia de la miopía induce a pensar que los factores ambientales, educacionales, hereditarios y profesionales deben tener una influencia en el desarrollo de ésta.
La mayor prevalencia de la miopía, sobre todo en alta miopía o miopía magna, implica a lo largo de la vida un mayor riesgo de pérdida de visión por enfermedades oculares como cataratas, desprendimiento de retina, maculopatía miópica, glaucoma y neuropatía óptica.
La importancia de este aumento de la prevalencia de la miopía radica en las patologías asociadas a la miopía sobre todo a la alta miopía o miopía magna.
Tabla 1. Patologías asociadas con relación al incremento del grado de la miopía (Flicroft, 2012).
| GLAUCOMA | CATARATA | DESPRENDIMIENTO DE RETINA | MACULOPATÍA MIÓPICA |
-1.00 a -3.00 | 2,3 | 2,1 | 3,1 | 2,2 |
-3.00 a -5.00 | 3,3 | 3,1 | 9 | 9,7 |
-5.00 a -7.00 | 3,3 | 3,5 | 21,5 | 40,6 |
< -7.00 | – | – | 44,2 | 126,8 |
1.1.4 Etiología de la miopía
No se conocen con exactitud los mecanismos que rodean el desarrollo y progresión de la miopía, por lo que se le atribuye una etiología multifactorial. No obstante, el aumento de la prevalencia de la miopía está relacionado con la combinación de genética y factores medioambientales (Jones et al., 2007).
La prevalencia de la miopía es más elevada en países industrializados y en ciudades que en zonas rurales, lo que nos hace pensar que factores ambientales, educacionales y profesionales deben tener una influencia en el desarrollo de la miopía.
Herencia genética. Es evidente el papel que ejerce el factor hereditario en la aparición de la miopía, aumentando la probabilidad de ser miopes entre el 33 y el 60% cuando los 2 padres presentan la condición (Soler, 2011). Pero los cambios tan rápidos en la prevalencia de la miopía no se relacionan con la velocidad a la que se producen los cambios genéticos.
Algunos estudios sugieren que el efecto hereditario se magnifica cuando existen otros factores externos como el estilo de vida (Dirani, Shekar, y Baird, 2008). Otros trabajos muestran menos efecto positivo de los factores medioambientales, como actividades al aire libre, en los niños con padres miopes que en aquellos con padres sin miopía (Jones et al., 2007).
Factores ambientales. Diversas investigaciones epidemiológicas sobre la miopía muestran que esta es más común en las ciudades, donde existe menor exposición a la luz natural, que en las zonas rurales (Gwiazda, Deng, Dias y Marsh-Tootle, 2011). Esto puede ser debido a que la exposición a la luz solar aumente la síntesis y liberación de la dopamina en la retina lo que afecta al crecimiento axial del ojo (Feldkaemper y Schaeffel, 2013).
En escuelas de Australia se ha implementado más actividades al aire libre consiguiendo que solo en torno al 30% a los 17 años desarrollaran miopía.
En población adulta también se observa que el tiempo al aire libre reduce la probabilidad de desarrollar miopía, además de una relación directa con cambios en la longitud Axial (Lee et al., 2013).
Estilos de Vida. En sujetos con nivel educativo más alto existe mayor riesgo de inicio de la miopía frente aquellos con niveles educativos inferiores (Verhoeven et al., 2013). De hecho, los países asiáticos, con una alta incidencia en miopía, tienen un sistema educativo con tasas de elevado cumplimiento y competitividad temprana por escuela de elite en la que los niños están enfocados al estudio, trabajo extraescolar en cerca y poco tiempo al aire libre.
Investigaciones en miopes asocian el retraso acomodativo con el trabajo en cerca y la lectura prolongada, de modo que una respuesta acomodativa insuficiente cuando se miran objetos en visión próxima genera un desenfoque hipermetrópico en la retina periférica que puede ser una de las señales que desencadene los mecanismos visuales que tienen como consecuencia un aumento de la longitud axial del ojo y por lo tanto un aumento de la miopía (Gwiazda, Bauer, Thorn y Held, 1995).
Estado refractivo relacionado con la edad. El error refractivo es dinámico a lo largo de la vida. Los recién nacidos presentan, en la mayoría de los casos una hipermetropía axial que con el crecimiento ocular puede evolucionar a miopía (Sherwin y Mackey, 2013). Factores prenatales y postnatales, tabaquismo de los padres, peso al nacer y la lactancia materna puede influir en el desarrollo de la miopía, aunque siguen siendo motivo de estudio (Rahi, Cumberland y Peckham, 2011).
A los 6-7 años el erro refractivo esperado es de aproximadamente +0,75D. Por lo que un valor inferior puede sugerir miopía en la adolescencia (Zadnik et al., 2015).
Otros factores. Existen factores como la raza y el género que pueden influir en la prevalencia de la miopía. En cuanto al género no existen diferencias significativas, aunque existen estudios que demuestran una mayor incidencia en mujeres. Con relación a la etnia, en las comunidades asiáticas la incidencia es del 41,9% mientras que en las caucásicas solo alcanzan un 7,8% (French, Morgan, Burlutsky, Mitchell y Rose,2013).
Ciertas hipótesis revelan que un alto índice de masa corporal y dietas ricas en carbohidratos favorecen la aparición de miopía.
Se postula que son necesarias de 4 a 6 horas de oscuridad al día para un crecimiento correcto del globo ocular (Morgan y Rose, 2005).
1.1.5 Tratamientos para el control de la miopía
La prevalencia de miopía se ha doblado en las últimas tres décadas, apareciendo en las últimas generaciones a edades más tempranas. La tendencia hacia la miopización de la población mundial, sumado al hecho de que la miopía aumenta el riesgo de patologías oculares convirtiéndola en un importante problema de salud pública, hacen necesarios el desarrollo de una estrategia para minimizar su impacto en la población. Existen distintas vías para el control de la miopía: se pueden modificar los factores medioambientales implicados en el aumento de la miopía y ligados al sistema educativo o actuando de forma directa en su progresión, mediante medidas ópticas y/o farmacológicas.
Se ha demostrado que el incremento de actividad al aire libre podría ayudar a retrasar la miopía, por lo que la medida más inmediata para la prevención de la miopía en edad escolar es aumentar la cantidad de tiempo que los niños pasan al aire libre dentro del horario escolar. En 2007 aparece la primera evidencia científica que relaciona el tiempo al aire libre frente al desarrollo de la miopía: se animó a niños a salir durante el recreo mientras que otros continuaron su rutina. La aparición de miopía fue un 18% mayor en los niños que no participaban en las actividades al aire libre (Jones et al., 2007). Está claro que el tiempo fuera previene el comienzo de la miopía y enlentece el cambio miópico, pero no sería efectivo en la disminución de la progresión en ojos ya miopes. El mayor efecto protector se ha encontrado en los niños de 6 años, quizás más sensibles a los factores medioambientales.
En cuanto a las técnicas ópticas para abordar el control de la miopía distinguimos las basadas en la acomodación y las basadas en la refracción periférica.
Para la corrección de la miopía se emplean lentes divergentes que desplazan la imagen enfocada a la retina. Tradicionalmente se ha usado la hipocorrección miópica en +0,50 a +0,75 D como técnica para reducir el esfuerzo o error acomodativo (lag) habitualmente asociado con la miopía y su progresión. Existen estudios con resultados contradictorios, pero actualmente se acepta que la hipocorrección con lente monofocal no sólo no ayuda a controlar la miopía, sino que estimula el efecto contrario (Huang et al., 2016).
El uso de lentes bifocales o progresivas para el control de la miopía se basa en que este tipo de lentes reducen el esfuerzo acomodativo de forma similar a como funcionaría la hipocorrección. Un ensayo clínico mostró que la miopía avanzaba 0,20 D menos en los pacientes que utilizaron lentes progresivas que aquellos que usaron lentes monofocales (Gwaizda et al., 2003), esta diferencia no puede considerarse clínicamente significativa. El estudio COMET mostró mayores diferencias en niños con un retraso acomodativo mayor de 0,43 D y endoforia en cerca con una lente progresiva de adición positiva de +2,00 D. Las gafas multifocales proporcionan algún control de la miopía (principalmente durante el primer año), aunque no lo suficiente para recetarlas de forma rutinaria a niños miopes.
Las lentes de contacto convencionales, tanto blandas como rígidas permeables al gas, no parecen intervenir en la progresión de la miopía. Inicialmente se utilizaron lentes de contacto blandas de diseño multifocal centro-lejos para el control de la miopía, actualmente existen diseños específicos de lentes blandas con este fin (Remón, Pérez-Merino, Macedo-de-Araújo, Amorim-de-Sousa y González-Méijome, 2020).
Figura 2. Diseño de lentes de contacto bifocales/multifocales para el control de miopía. Remon L y otros. Opththalmology 2020
La estrategia de diseño de las lentes de contacto blandas para el control de la miopía es inducir el desenfoque miópico en la retina periférica manteniendo un rendimiento visual aceptable. Para el control de la miopía necesitamos un uso constante de las lentes de contacto; el efecto se hace evidente cuando existe un mínimo de 5 h / día, y aumenta con las horas diarias de uso (Lam, Tang, Tse, Tang y Ch, 2014). Varios estudios demostraron la eficacia de estas lentes en la reducción de la progresión miópica, pero se hacen necesarios la realización de estudios a largo plazo y con baja tasa de abandono (Cheng, Xu, Chehab, Exford y Brennan, 2016).
La adaptación de lentes rígidas de uso nocturno que corrigen el defecto refractivo mediante moldeamiento corneal se remonta a los años 60 (Lui, Edwards y Cho, 2000). Muchos estudios concluyen que la ortoqueratología reduce la tasa de progresión de la miopía, considerándose actualmente como el tratamiento óptico con mayor efecto sobre el control de la miopía (Cho y Tan, 2019). El sistema formado por la lente-lágrima redistribuye las fuerzas de adhesión generadas sobre la córnea. Estas fuerzas hidráulicas producen un adelgazamiento y aplanamiento de la zona central y un encurvamiento y engrosamiento en la medio periferia. La parte central corrige el defecto refractivo, mientras que la parte periférica tendrá el efecto sobre el control de la miopía basándose en la teoría del desenfoque hipermetrópico periférico.
Figura 3. Mecanismo de control de miopía lentes Orto-k basado en el moldeamiento corneal nocturno. https://vistasancheztrancon.com/patologias-y-tratamientos/tratamientos/ortoqueratologia/
El control de miopía en niños con ortoqueratología tiene además algunas ventajas añadidas.
En primer lugar, el efecto de la mejor agudeza visual durante el día eliminando la necesidad de usar compensación óptica en el colegio o para la práctica deportiva. El uso de las lentes de contacto puede ser controlado por los padres puesto que se insertan y retiran en casa. Por último, el proceso es reversible, tras un tiempo de suspensión del uso de las lentes, los valores refractivos y corneales vuelven a los anteriores al tratamiento (Kobayashi et al., 2008).
Sin embargo, no debe subestimarse los problemas de tolerabilidad en niños pequeños que provocan un importante porcentaje de abandono de pacientes, lo que puede suponer una progresión más rápida de la miopía o “efecto rebote” (Cho y Cheung, 2017). La tasa de abandono está en torno al 20% debido además a la preocupación por los riesgos asociados al uso prolongado, especialmente el riesgo de infecciones. Existe un mayor riesgo de queratitis infecciosa en portadores de Orto-K, estando involucrados gérmenes especialmente agresivos como la Pseudomona aeruginosa y Acanthamoeba (Hoddenbach et al., 2014).
Desde marzo de 2021 se comercializa en España un diseño de lentes oftálmicas que tiene incorporada la tecnología DIMS (Defocus Incorporated Multiple Segments), con nombre comercial MiyoSmart (Hoya). Esta lente utiliza los mismos principios de las lentes de contacto de desenfoque periférico: con una zona clara central de 9,4 mm rodeada por la zona de tratamiento, de 33mm de diámetro, con alta densidad de islas de desenfoque de +3,50 D distribuidas en forma de panel de abeja (Figura 4). El resto de la lente vuelve a tener la potencia necesaria para enfocar de lejos correctamente.
Figura 4. Diseño de la lente con tecnología DIMS. https://www.hoyavision.com/es/ver-productos/profesionales/lentes-especiales-es/myopia-management/
En un estudio en el que participaron 183 niños de entre 8 y 13 años, 90 niños fueron corregidos con la lente oftálmica convencional y 93 niños con las lentes DIMS. La progresión de la miopía se evaluó durante 2 años en ambos grupos, mostrando que en el grupo con lentes DIMS la miopía progresó un 52% más lento y el alargamiento de la longitud axial fue un 62% menor. El 21,5% de los niños corregidos con lentes DIMS no tuvieron progresión, frente al 7,4% de niños del grupo control (Lam et al., 2020). Se trata, por tanto, de un tratamiento no invasivo para el control de la miopía.
Además de las medidas preventivas y opciones ópticas, existen diferentes formas de abordar el control de la miopía con fármacos como la pirenzepina y la atropina, ambos antagonistas de los receptores muscarínicos que se encuentran en el cuerpo ciliar encargado de la acomodación (Sankaridurg, Conrad, Tran y Zhu, 2018). La eficacia de estos fármacos dependerá de la concentración empleada y la duración del tratamiento para minimizar los efectos secundarios de los mismos.
Un estudio encuentra efecto conjunto en el tratamiento de ortoqueratología y atropina combinados, aunque son necesarios más estudios que confirmen esta teoría (Wan, 2018).
La atropina es el agente antimuscarínico no selectivo más estudiado y usado para detener la progresión de la miopía, siendo incluso considerado el más efectivo para ralentizar dicha progresión.
La atropina es el alcaloide que se obtiene de los extractos de la planta Atropa belladona; aunque el alcaloide presente en la planta fresca es hiosciamina. Durante el proceso de extracción se produce la isomerización de la hiosciamina hasta atropina.
La atropina se considera el fármaco anticolinérgico más antiguo de la historia, el uso de la atropina en Egipto, China e India data de hace unos 4000 años. Esta planta era ya conocida por los romanos, las mujeres se aplicaban sobre la cara extractos de hojas belladona provocándoles una midriasis que les hacía parecer los ojos más grandes.
En el siglo XIX los ingleses introdujeron esta planta para el tratamiento del asma, al reparar en que los indios aspiraban el humo de la belladona como tratamiento de afecciones respiratorias.
La atropina se aisló por primera vez en 1831 y sus efectos farmacológicos fueron estudiados en la segunda mitad del siglo XIX, pero no fue hasta 1930 cuando se demostró su actividad parasimpaticolítica por sus efectos sobre los receptores colinérgicos (Bustamante y Morales, 2002).
En la segunda mitad del siglo XIX la atropina se usaba en oftalmología para la dilatación pupilar en la observación del segmento posterior del ojo. Esta midriasis pupilar también se utilizó durante la cirugía de cataratas y para prevenir o romper la sinequia posterior en caso de uveítis. Incluso se usó como tratamiento provisional que mejoraba la visión en caso de cataratas.
Las primeras referencias, en publicaciones alemanas e inglesas, del uso de atropina en el tratamiento de la miopía datan del siglo XIX en la década de los 70 (Derby, 1874).
La atropina es un fármaco anticolinérgico que inhibe la función de sistema parasimpático, apenas tiene efectos sobre el sistema nervioso central en dosis terapéuticas.
El sistema nervioso parasimpático forma parte del sistema nervioso autónomo que controla el funcionamiento de nuestros órganos y vísceras. Relaja el ritmo cardíaco y respiratorio, ayuda a la digestión de los alimentos y facilita el descanso. Los centros nerviosos parasimpáticos se encuentran localizados en el tronco del encéfalo y en la médula sacra y desde allí parten los nervios a los diferentes órganos. Las fibras eferentes del sector parasimpático emergen del sistema nervioso central a través de estos cuatros pares craneales: X (vago), IX (glosofaríngeo), VII (facial), III (oculomotor) y de las raíces raquídeas sacras tercera y cuarta. Estas fibras constituyen las fibras preganglionares que hacen sinapsis en los ganglios motores parasimpáticos (Rothlin, n.d.).
La acetilcolina es el neurotransmisor que liberan las fibras parasimpáticas postganglionares largas y cortas y tiene la capacidad de interaccionar con los receptores muscarínicos y nicotínicos. Por otro parte, la atropina presenta mayor afinidad por los receptores muscarínicos que la acetilcolina. Esto hace que la atropina para ocupar estos receptores rivalice con la acetilcolina endógena. La atropina tiene idéntica afinidad por los tres subtipos de receptores muscarínicos (M1, M2 y M3) y solo puede unirse a ellos sin estimularlos ya que no posee actividad intrínseca. Por ello por sí misma la atropina no provoca ningún efecto en los órganos inervados por el sistema parasimpático, los efectos que produce son el resultado del antagonismo competitivo reversible. Este mecanismo de acción consiste en que cuando la atropina se une a los receptores muscarínicos impide la acción de la acetilcolina en ellos. Si incrementamos la acetilcolina en la zona el antagonismo desaparece.
La inhibición parasimpática de la atropina produce efectos terapéuticamente útiles, sin embargo, su relativa inespecificidad en los receptores muscarínicos es causa frecuente de efectos colaterales indeseables. La atropina ejerce un bloqueo de funciones dependientes de receptores muscarínicos que depende de la dosis utilizada. A dosis bajas de atropina el primer efecto en aparecer es la inhibición de la secreción salival mientras que las secreciones gástricas se suprimen a concentraciones muy elevadas (Bustamante y Morales, 2002).
1.2.2 Efectos de la atropina a nivel sistémico
Se observan diferentes efectos dependiendo de la zona de exposición de la sustancia:
- Sistema nervioso central: a dosis medianas predominan los efectos excitatorios (inquietud, irritabilidad, desorientación e incluso alucinaciones y delirios) mientras que a dosis muy elevadas provoca efectos depresores.
- Sistema cardiovascular: la atropina produce modificaciones de la frecuencia cardíaca. En dosis bajas produce una leve ralentización del corazón que se atribuye al efecto parasimpático secundario, una dosis más moderada aumenta la frecuencia cardíaca ya que bloquea los receptores muscarínicos tipo M2 del nódulo sinusal bloqueando los efectos vagales. Esta taquicardia será mayor en el adulto joven, ya que en ellos existe un predominio del tono vagal, que en el niño y en el anciano en los que el tono vagal no presenta mucha importancia.
Su acción es escasa y variable en los vasos sanguíneos, ya que estos prácticamente carecen de inervación parasimpática.
La atropina produce vasodilatación cutánea de las áreas de rubor, esto se conoce como rubor atropínico y sirve para diagnosticar la intoxicación por Atropina.
- Sistema respiratorio: produce broncodilatación y disminuye la secreción bronquial faríngea, nasal y salival. Está indicada para el asma bronquial.
- Sistema gastro-intestinal: disminuye el tono y el peristaltismo del estómago, por lo que retarda la velocidad del vaciamiento gástrico. Disminuye también el tono y el peristaltismo intestinal y la secreción salival produciendo sequedad en la boca. Reduce significativamente la producción de ácido gástrico y acelera la curación de las úlceras gástricas.
- Sistema urinario: disminuye el tono y la contracción vesical y de los uréteres lo que favorece la retención urinaria y en la intoxicación atropínica se producirá un globo vesical.
- Glándulas sudoríparas: bajas dosis de atropina inhiben la actividad de estas glándulas, debido a esto la piel se seca y se calienta. En niños con dosis moderada pueden ocasionar una fiebre atropínica en la que la temperatura puede alcanzar los 43º C.
1.2.3 Efectos de la atropina a nivel ocular
Los efectos farmacológicos de la atropina en el ojo se localizan en el músculo ciliar y en el esfínter circular del iris, donde se encuentran situados los receptores muscarínicos (ambos poseen receptores M3). Dichos efectos tienen gran relevancia terapéutica:
En el músculo esfínter existen fibras procedentes del ganglio ciliar que liberan acetilcolina lo cual produce miosis. La atropina bloquea los receptores muscarínicos previamente estimulados por la acetilcolina favoreciendo la midriasis. En esta dilatación pupilar también participa la inervación simpática del músculo radial liberando noradrenalina (Figura 5).
El músculo ciliar controla la acomodación regulando las curvaturas de las superficies del cristalino lo que permite el enfoque de los objetos. Cuando se bloquean los receptores muscarínicos se inhibe la acomodación dando lugar a la cicloplejia y por tanto a la visión borrosa.
La aplicación local de atropina produce efectos prolongados de 7-12 días. Debido a esta razón su uso oftalmológico resulta poco práctico. No obstante, se usa en niños con endotropía acomodativa y para romper adherencias entre el iris y el cristalino.
En pacientes que padecen glaucoma de ángulo estrecho o con predisposición anatómica la atropina provoca un aumento de la presión intraocular debido a su efecto midriático. Esto no suele suceder en pacientes con glaucoma de ángulo abierto.
Además, la atropina se emplea para la corrección de la ambliopía penalizando al ojo sano como alternativa de la oclusión con parche ocular.
Figura 5. Esquema de los músculos del iris y su inervación. Castillo, A. (2018). Tratamiento farmacológico de la presbicia.
Aunque los efectos de la atropina pueden contribuir a frenar la progresión de la miopía provocan ciertas reacciones adversas como irritación ocular, fotofobia, visión borrosa, mala visión en cerca y midriasis. Además, hay estudios que evidencian que el uso prolongado de anticolinérgicos puede aumentar el riesgo de padecer demencia (Jessen et al., 2010).
El objetivo principal de este texto es revisar la literatura referente al uso de atropina en el tratamiento de la miopía con el fin de valorar los resultados obtenidos teniendo en cuenta distintos aspectos como edad del paciente, dosis suministrada, duración del tratamiento y efecto rebote al interrumpir el tratamiento; así como los posibles efectos adversos.
Para la elaboración del presente trabajo, en primer lugar, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos: PubMed, Medline y Google Académico de artículos y publicaciones de revistas científicas, con el fin de recopilar información acerca del uso de la atropina oftálmica como recurso para frenar la miopía en niños. Se ha llevado a cabo un estudio comparativo de numerosos ensayos clínicos y estudios retrospectivos que evalúan la atropina a distintas concentraciones y sus posibles efectos adversos. Se han analizado además las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados, con el fin de recuperar otros estudios.
Para la búsqueda de los artículos hemos utilizado, tanto en inglés como español, las siguientes palabras: “miopía”, “myopia”, “atropina” “atropine”, “control de miopía” y “myopia control”.
A continuación, se ha centrado la investigación en los distintos tratamientos para el control de la miopía, para lo cual hemos introducido en los distintos navegadores términos como “ortqueratología”, “orthokeratology”, “desenfoque periférico”,” peripheral defocus” etc.
Por último, la búsqueda se ha dirigido a la atropina, sus mecanismos de acción y efectos oftalmológicos, así como sus efectos adversos.
DIAGRAMA DE FLUJO DE BÚSQUEDA
(*) Se han excluidos estos 52 artículos por encontrarse duplicados en distintas bases de datos.
(**) Los 129 artículos han sido eliminados por no disponer del texto completo, o por no revelar datos diferentes ni significativos, centrándonos solo en 14 estudios.
(**) Los 129 artículos han sido eliminados por no disponer del texto completo, o por no revelar datos diferentes ni significativos, centrándonos solo en 14 estudios.
En este apartado se analizan los resultados de las investigaciones retrospectivas y prospectivas del uso de la atropina en el control de la miopía. Se valoran aspectos tales como la dosis empleada, la duración del tratamiento, así como el origen de los niños que participaron en los estudios. Se comparan los distintos resultados para constatar o rebatir las conclusiones obtenidas en las diferentes investigaciones.
En el primer estudio analizado, se evaluó la eficacia de la atropina al 1% frente a 2 grupos placebos con ciclopentolato al 1% y solución salina, en 247 niños taiwaneses de 6 a 14 años con error refractivo de equivalente esférico entre -0,50 a -4,00 dioptrías (D). Tras un período de tratamiento de 12 meses 2 veces al día mostró una progresión de la miopía significativamente más lenta con el grupo que recibió la atropina. Todos los niños del grupo de atropina presentaron fotofobia. Hubo 151 abandonos durante el estudio sin especificar el motivo y solo 96 niños lo finalizaron (Yen, Liu, Kao, Shiao, 1989).
Posteriormente se realizó otro estudio en niños taiwaneses con dosis más baja para evitar los efectos secundarios observados en la investigación anterior. Los 200 niños de 6 a 13 años con error refractivo de equivalente esférico entre -0,50 a -4,00 D fueron divididos en 4 grupos: atropina al 0,5% con lentes bifocales, atropina al 0,25% con lentes monofocales hipocorregidas, atropina al 0,1% con lentes monofocales con su corrección completa y tropicamida (grupo control). Después de 2 años se observa una reducción de la progresión significativa mayor en las distintas concentraciones de atropina frente al grupo control. Por tanto, este estudio nos revela que la atropina a dosis inferiores al 1% es también efectiva en el control de la miopía. El mayor control tuvo lugar en el grupo con atropina al 0.5% (-0,04 ± 0,63D por año), en comparación con el 0,25% (-0,45 ± 0,55 D por año) y el 0,1% (-0,47 ± 0,91 D por año). Este resultado pudo verse afectado por un sesgo de la corrección refractiva distinta entre los grupos (Shih et al.,1989). En esta ocasión solo se produjeron 14 abandonos.
Dos años más tardes, los mismos investigadores evaluaron a 227 niños taiwaneses de 6 a 13 años con una refracción media de -3,3 D durante 18 meses. Se dividieron en 3 grupos: atropina al 0,5% con lentes multifocales, uso de lentes multifocales y uso de lentes monofocales, siendo los 2 últimos grupos control. Abandonaron el estudio 39 niños. Se observaron diferencias significativas entre el grupo con atropina y los grupos control, confirmando que este fármaco controla la evolución de la miopía a dosis por debajo del 1%. La progresión de la miopía en el grupo combinado de atropina y lentes progresivas fue de 0,41 D frente a 1,19 D en el grupo de lentes progresivas y 1,40 D en el grupo de lentes monofocales (Shih et al.,2001).
Los estudios ATOM (Atropine for the Treatment of Myopia) muestran el creciente interés general por el tratamiento. En el estudio ATOM 1 se evaluó la eficacia de la atropina al 1% frente al colirio placebo en 400 niños asiáticos de 6 a 12 años con error refractivo de equivalente esférico entre -1,00 y -6,00 D y astigmatismo ≤ -1,50 D. Finalizaron el estudio solo 346 niños. Tras 2 años de tratamiento, el grupo tratado con atropina mostró una progresión significativamente más lenta con una diferencia de 0,92D de equivalente esférico y 0,40 mm de longitud axial anual frente al grupo placebo. Aunque la atropina al 1% era eficaz en el control de la miopía, provocaba efectos secundarios visuales: deslumbramiento, fotofobia y visión borrosa en cerca, debido a la cicloplejia y la midriasis que produce la atropina a concentraciones más elevadas (Chua et al., 2006). Por esa razón se realizó el estudio ATOM2 para comprobar la eficacia y seguridad de la atropina a dosis más bajas (0,5%, 0,1% y 0,01%).
De nuevo 400 niños asiáticos de 6 a 12 años con miopía de al menos 2D fueron tratados aleatoriamente con las distintas concentraciones de atropina. Se aplicó el tratamiento todas las noches durante 2 años, quedando al final del estudio 355 niños. No se encontraron diferencias clínicamente significativas en cuanto a la progresión de la miopía y longitud axial. Sin embargo, la atropina al 0,01% no provocó cambios notables en la acomodación, midriasis ni efectos en visión cercana (Chia et al., 2012). Después de una pausa de 1 año, continuó el tratamiento con un grupo de 192 niños que manifestaron una progresión de -0,50 D de aumento de miopía durante el descanso. Se les administró atropina únicamente al 0,01%. Aunque fue considerada al principio como grupo control; se observó que además de tener menos efecto rebote durante el descanso, fue la mejor concentración para iniciar el tratamiento (Chia, Lu y Tan, 2016). Además, advirtió que el efecto del tratamiento es mayor en el segundo año, sobre todo, con la concentración de 0,01%. Actualmente se está llevando a cabo el estudio ATOM 3 que está probando la atropina como intervención para prevenir o retrasar la aparición de la miopía en los niños de alto riesgo con pre- miopía o miopía baja y que espera tener sus resultados para mayo de 2023.
La mayoría de los estudios controlados se han realizado en la población asiática, debido a la gran inquietud que existe en Asia por el aumento en la prevalencia de la miopía y parece que la atropina tiene más efecto en la reducción de la progresión de la miopía en niños asiáticos frente a niños blancos (Li, 2014). No obstante, son cada vez más numerosos los estudios en la población no asiática.
En 1984 se evaluó en Estados Unidos la eficacia de la atropina al 1% en 399 niños de 8 a12 años con una miopía de más de 0,50 D durante 9 años. Se establecieron 2 grupos: 253 de los niños fueron tratados con atropina y 146 niños sin tratamiento (grupo control). El grupo con atropina mostró una reducción de la miopía significativamente mayor en comparación con el grupo sin tratamiento. Aunque fue difícil obtener conclusiones firmes debido a que el proceso de selección de grupos no fue aleatorio (Brodstein, Olson, Hunt y Williams, 1984).
En 2001 tuvo lugar otro estudio con 706 niños estadounidenses de 6 a16 años con una miopía superior a 0,50 D a los que se les administró atropina al 1% y lentes bifocales. Se dividieron en 2 grupos: en el primero se finalizó el tratamiento mientras que en el segundo se realizó parte de este (grupo control). El primer grupo presentó resultados estadísticamente superiores en comparación con el grupo 2. Los resultados estuvieron sesgados debido a la división de los grupos (Chiang, Kouzis, Pointer y Repka, 2001).
Ese mismo año se realizó otro estudio también en Estados Unidos en el que tan solo participaron 30 niños de 4 a 13 años y con un error refractivo de equivalente esférico medio de -1,80 D. Se establecieron 2 grupos de 15 niños: al primero se le administró atropina al 1% mientras que el segundo fue el grupo control, sin tratamiento. Nuevamente el grupo con atropina mostró una reducción de la miopía significativamente mayor. Este ensayo presentó limitaciones relacionadas con el tamaño de la muestra y el sesgo de la selección (Syniuta e Isenberg, 1991).
En 2013 un estudio en Estados Unidos evaluó la dosis máxima de atropina tolerable sin presentar síntomas de acomodación insuficiente o dilatación pupilar excesiva. Participaron 12 niños de 8 a 16 años con un error refractivo de equivalente esférico medio de -1,75 D durante una semana. Los resultados evidenciaron que la dosis ideal para no presentar estos síntomas es de 0,02%; pero el tamaño de la muestra se consideró insuficiente (Cooper, Eisenberg, Schulman y Wang, 2013).
En 2016 se realizó una investigación en Irlanda en la que se evaluaba el efecto de la atropina al 0,01% sobre el tamaño pupilar, la amplitud de acomodación y la agudeza visual. Para ello se les administró diariamente dicha concentración de atropina durante 5 días a 14 estudiantes universitarios con un error refractivo de equivalente esférico medio de -6,00 D. Los resultados manifestaron que tanto el tamaño pupilar como la capacidad de la respuesta pupilar se vieron afectados. Esta concentración fue bien tolerada sin afectar a la velocidad de lectura ni a la agudeza visual de lejos y cerca (Loughman y Flitcroft, 2016).
Para valorar las perspectivas de futuro de este tratamiento es interesante conocer los estudios más recientes:
Un estudio prospectivo de la India valoró la eficacia clínica de la atropina al 1% en niños con miopía alta al comienzo del estudio (media de -5,2) y progresiva, considerando como progresiva aquella miopía que sufre un incremento de 0,50 D al año. Este estudio plantea la atropina al 1% como tratamiento de segunda línea para las progresiones rápidas y en pacientes que no reaccionan a dosis más bajas. Presenta varias limitaciones: no se evaluó el tiempo de reposo farmacológico ni el efecto rebote y todos los participantes eran de etnia india. Todo esto hace necesario nuevos estudios en otras poblaciones que valoren la eficacia y la seguridad a largo plazo de la atropina al 1% (Kothari y Rathod,2017).
Un estudio a largo plazo, 5 años de evolución, valora la seguridad y eficacia de la atropina superdiluida (0,01%) en niños y adolescentes españoles. Un total de 200 niños de 9 a 12 años fueron asignados al azar a un grupo tratado y a un control sin tratamiento. La progresión miópica del grupo tratado fue de −0,14±0,35 frente a −0,65±0,54 en el grupo control. Solo en el 2% de los casos fue necesario suspender el tratamiento por efectos secundarios. Por lo que consideraron que la atropina superdiluida (0,01%) en colirio es eficaz y bien tolerada, reduciendo a la cuarta parte la progresión de la miopía (Diaz-Llopis M y Pinazo-Durán, 2017).
El estudio LAMP publicado en 2019 compara el uso de atropina al 0,05%, 0,25% y 0,01%. Participaron un total de 438 niños, de 4 a 12 años con miopía de al menos -1,0 D y astigmatismo de hasta – 2,5 D, que fueron asignado al azar en 4 grupos para recibir gotas oftálmicas de atropina al 0,05%, 0,025% y 0,01%, o gotas oftálmicas placebo una vez por noche a ambos ojos. Todas las concentraciones fueron bien toleradas sin un efecto adverso sobre la calidad de vida relacionada con la visión. Concluyeron que la efectividad fue dependiente de la concentración, obteniendo una mejor respuesta utilizando atropina al 0,05% con efecto similar durante el primer y segundo año de tratamiento. La concentración al 0,01% generó un cambio esférico, pero no modificó la longitud axial. Por el contrario, y al igual que sucedió en los estudios ATOM, la eficacia de la atropina del 0,01% durante el segundo año mejoró en comparación con el primero (Yam, Jiang y Tang, 2019). Además, muestra cómo los niños más pequeños requieren una mayor concentración para alcanzar la misma reducción de la progresión miópica que los niños mayores con menor concentración (Li et al.,2020).
Un grupo multicéntrico español de investigación independiente, Grupo para el Tratamiento con Atropina de la Miopía (GTAM), realizó un estudio con el objetivo de evaluar la respuesta al tratamiento con atropina 0,01% en 105 niños entre 6 y 14 años con un defecto refractivo ente -2 y -6 D, astigmatismo inferior a 1,50 D y una progresión previa documentada de la miopía ≥ -0.5 D en el último año. Todos los pacientes fueron tratados con una gota oftálmica nocturna de atropina al 0,01% en cada ojo durante 12 meses. No se estableció aleatorización, placebo ni grupo control. Se registraron edad, sexo, etnia y color del iris. Los efectos adversos se registraron en un cuestionario específico. Se analizaron los cambios medios en equivalente esférico y longitud axial en los 12 meses de seguimiento. Durante el período de estudio 13 niños lo abandonaron: 4 debido a los efectos secundarios del tratamiento, 1 debido al inicio de un tratamiento de ortoqueratología y 8 que no asistieron a las visitas de seguimiento. Se calculó el número de éxitos, definido como una progresión < − 0,50 D.
La progresión media de equivalente esférico disminuyó significativamente en comparación con la progresión del año anterior (− 0,44 ± 0,41 D frente a − 1,01 ± 0,38 D). No se pudo calcular el cambio de longitud axial porque no disponían de datos documentados del año anterior, siendo el aumento medio registrado en el estudio de 0,27 ± 0,20 mm.
El 61,9% de los pacientes experimentaron una progresión en el equivalente esférico inferior a 0,50 D durante el primer año; y solo el 5,4% tuvo una progresión mayor a 1,00 D, siendo considerados como no respondedores, siendo claramente inferiores al 25% observado en los estudios asiáticos ATOM 2 y LAMP. La mayoría de los efectos secundarios observados fueron en su mayoría leves y transitorios, lo que no impidió el cumplimiento del tratamiento (Pérez-Flores et al., 2021).
Este estudio del grupo GTAM está inspirado en ensayos clínicos asiáticos sobre el uso de atropina para la progresión de la miopía con la finalidad de trasladar sus resultados de eficacia a la práctica clínica diaria en España. Se encontró que la atropina 0,01% es un tratamiento efectivo para retrasar la progresión de la miopía en niños españoles.
La reducción relativa de la progresión del error refractivo después de 1 año de tratamiento fue superior a algunos ensayos clínicos asiáticos y similar a otros estudios no asiáticos. Existen varias hipótesis que podrían explicar esta diferencia: la posible mayor sensibilidad a los agentes ciclopléjicos en el iris caucásico menos pigmentado y las diferencias socioculturales y ambientales entre pacientes de diferentes países. Los niños europeos pasan más tiempo al aire libre, lo que podría influir en la reducción de la progresión en comparación con los niños asiáticos (Wu et al.,2018). De hecho, durante el confinamiento por COVID, en los niños que estaban estables con atropina al 0,01% se reflejó una reducción en la efectividad debido al tiempo prolongado en interiores (Erdinest et al., 2021).
Ninguno de los pacientes necesitó protección fotocromática o corrección óptica para la visión de cerca. Se observó un aumento medio de 0,74 mm en el diámetro de la pupila, en concordancia con estudios asiáticos y no asiáticos que describieron un rango entre 0,5 a 1 mm (Loughma y Flitcroft, 2016).
Este estudio presenta varias limitaciones:
- El número de casos es moderado.
- Ausencia de grupo control.
- No fueron evaluadas la miopía de los progenitores ni la exposición al aire libre y, por lo tanto, el análisis de factores de riesgo es limitado.
En la actualidad, este estudio se encuentra en su segundo año de tratamiento y cuando finalice, se podrá determinar si los resultados coinciden con los de los estudios ATOM y LAMP, en cuanto a la mejor respuesta a la atropina 0,01% durante el segundo año.
6. CONCLUSIONES
Una vez revisados los estudios que aparecen en este trabajo se obtiene una serie de conclusiones; la principal radica en que el uso de la atropina ayuda a reducir la progresión de la miopía en niños.
La eficacia de la atropina es dosis independiente; a bajas concentraciones continúa siendo un tratamiento efectivo para el tratamiento de la miopía. Por el contrario, los efectos secundarios son dosis dependientes; dosis altas de atropina parecen aumentar los efectos visuales adversos tales como deslumbramiento, fotofobia y visión cercana borrosa, así como el efecto rebote miópico después del tratamiento.
Actualmente la atropina al 0,01% es considerada la dosis de elección, puesto que garantiza la mayor efectividad a largo plazo con menor efecto rebote y con efectos secundarios más tolerables que los existentes en dosis más altas. La atropina 0,01% conserva una alta afinidad con los receptores muscarínicos, pero con bajo impacto en el tamaño de la pupila y la acomodación (receptores M3), en comparación con la influencia que podría tener en la progresión de la miopía (receptores M1 y M4) (Loughman y Flitcroft, 2016). Parece ser que existe una mejor repuesta a la atropina al 0,01% durante el segundo año de tratamiento.
La etnia y el color del iris influyen en la ciclopejía, por lo que es necesario comprobar si los efectos de la atropina son más graves en iris con menor pigmentación.
Debido a que la mayoría de los estudios fue realizada en la población asiática, puede que los resultados no sean aplicables a otras poblaciones, siendo necesarios más estudios que demuestren los mismos efectos en población no asiática.
La atropina al 0,025% fue eficaz para prevenir la aparición de miopía en premiopes (< +1 D) con un cambio de -0,14 D ± 0,24 D por año en comparación con el grupo control -0,58 D ± 0,34 D por año (Fang, Chung, Yu y Wu, 2010). Sin embargo, este descubrimiento debe confirmarse con más estudios y la concentración debe ser lo más baja posible para minimizar el riesgo de efectos adversos. Además, es aconsejable iniciar el tratamiento en una edad en la que la miopía progrese más rápido. También se descubrió que una menor edad es un factor de riesgo para un efecto más pobre de la atropina (Lohl, 2015). El riesgo de no responder al tratamiento parece ser mayor para los niños con miopías más altas y mayor tendencia a la progresión sin tratamiento (Loh, 2015).
Los últimos estudios sugieren que la investigación sobre el control de la miopía debería tener como variable principal la progresión de la longitud axial porque parece que la atropina no tiene ningún efecto clínico sobre la córnea o la potencia del cristalino.
Finalmente, resultan alentadoras las estrategias de combinación que implican modificaciones ópticas, farmacológicas y de comportamiento para la prevención o reducción de la progresión de la miopía.
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Lorem fistrum por la gloria de mi madre esse jarl aliqua llevame al sircoo. De la pradera ullamco qué dise usteer está la cosa muy malar.
