Para llevar a cabo la función visual del ojo, este debe funcionar como receptor de luz, el cual traduce las señales del medio externo para enviarlo al cerebro. Ambos ojos funcionan de manera conjunta para recepcionar las imágenes que acontecen en el exterior. Para ello la imagen debe proyectarse en el punto foveal, o de mayor visión, para proveer de la mejor AV y, por ende, la mayor cantidad de detalles en los dos ojos, para así realizar el ensamble de imágenes en la corteza visual. Al tener un objeto que se observe con ambos ojos con el mismo tamaño, iluminación y color, a la altura de los ojos, ambas retinas por separado enviarán la unión de esta imagen percibida (Von Noorden y Burian, 2002). A esto se le llama fusión cortical, o bien fusión, la cual es la característica neta de mantener los ojos paralelos para recibir una única imagen (Wright, 2001).

Esta fusión mantiene los ojos alineados mientras los objetos se mueven en cualquier dirección, siempre y cuando el sujeto fije constantemente su punto de interés. El reflejo de fijación, por otro lado, implica el movimiento de tipo sacádico, rápido y pre-programado, siendo esta programación el conocimiento de la distancia entre el objeto fijado y el de interés para el usuario. A esto se le conoce como valor motor, siendo 0 para la fóvea y adquiriendo un valor si es un objeto que tenga una proyección extrafoveal (Prieto-Díaz y Souza-Dias, 2005). 

En la idealidad de los casos, se obtiene una fusión de las imágenes sin provocar una incomodidad de la imagen binocular simple. No obstante, si la imagen se posiciona en un lugar ajeno a la fóvea, se producirá un efecto de confusión de imágenes, en la cual la imagen retinal de la fóvea proyectada se combinará con una imagen ajena al otro ojo y dando dos imágenes retinales superpuestas que no se pueden fusionar.  Asociado a eso, la imagen gemela que se debiese fusionar no se encontrará en la fóvea, sino en un punto extrafoveal, lo cual generará la percepción de dos imágenes iguales en dos sectores diferentes de la retina. A esto se le llama diplopía, que es la consecuencia de que el ojo fijador aprecie la imagen deseada y el otro ojo tenga la incapacidad de tener el mismo valor motor que el ojo contralateral, siendo ambos puntos mencionados puntos no correspondientes (Ferrero, 2006). 

Esta diplopía puede ser esperable, como en la diplopía fisiológica, la que implica observar imágenes dobles si una persona fija a cierta distancia, como cuando la persona fija un punto cercano a su nariz, lo que provoca que la proyección de las imágenes que están detrás se observe doble (Prieto-Díaz y Souza-Dias, 2005).

En contraste, esta diplopía puede ser no esperable, como un estrabismo o una incapacidad de mantener los ejes visuales paralelos bajo cierta tarea a cierta distancia. En casos como estos, la existencia de una imagen parásita no fusionable en la corteza visual en un periodo lábil del aprendizaje visual o en estrabismos de muy larga data, el cerebro elimina la imagen de peor calidad, o bien, la proyección del ojo no fijador y con peor capacidad visual (Ferrero, 2006).  

Esto se entiende como supresión, que es el mecanismo sensorial destinado a evitar la diplopía y confusión de imágenes, realizando la eliminación de manera cortical (Prieto-Díaz y Souza-Dias, 2005).

El globo ocular humano se compone de seis músculos, cuatro rectos (superior, inferior, medial y lateral), dos oblicuos (superior e inferior) y un elevador del párpado superior, todo esto contribuye a la motilidad ocular voluntaria, a excepción del último descrito, que implica en la apertura palpebral. La inervación se origina con los nervios craneales III (músculo recto medio, músculo recto superior, músculo recto inferior y músculo oblicuo superior), IV (músculo oblicuo superior) y IV (músculo recto lateral) (Forrester, Dick, McMenamin, Roberts y Pearlman, 2015).

El movimiento ocular puede ser monocular (llamado ducción) que sigue un movimiento dentro de los ejes horizontal, vertical y ciclotorcional. Sus movimientos coordinados son la aducción (movimiento hacia nasal), abducción (hacia temporal), supraducción (hacia arriba), infraducción (hacia abajo) incicloducción (movimiento torsional en la que el sector superior de la córnea va hacia nasal) y la excicloducción (movimiento torsional en la que el sector superior de la córnea va hacia temporal) (Prieto-Díaz y Souza-Dias, 2005).

Por su parte, los movimientos binoculares pueden dividirse en dos: los movimientos conjugados (llamados versiones) y disyuntivos (llamados vergencias). Cuando los ojos están en una posición en la que sus dos fóveas reciben la misma información visual y los globos oculares presentan paralelismo simétrico en los dos globos oculares, se puede plantear la existencia de ortotrópia. Asimismo, si al mismo sujeto se le ocluye un ojo y no presenta movimiento de refijación, se puede asegurar que existe ortoforia, que es la ausencia de movimiento teniendo una fijación estable independiente de su distancia. Si existe un movimiento compensatorio de la vergencia hacia nasal, se puede corresponder a una exoforia, mientras que si el movimiento es hacia temporal, se asocia a una endoforia.

Se entiende por divergencia el movimiento que ambos ejes oculares divergen entre sí, lo es, por ejemplo, al observar un punto de fijación de cerca de un punto de lejos, mientras que la convergencia corresponde a la aducción de ambos ojos y disminuye la distancia entre ambas distancias interpupilares.

Bajo el contexto de realizar una atención optométrica aplicada al paciente, la finalidad de realizar esta exploración es registrar datos objetivos y subjetivos de la función visual y la salud ocular.  El procedimiento es guiado, en parte, por el motivo de consulta relatado por el paciente y por los hallazgos encontrados en el análisis. Para ello se destacan los siguientes exámenes:

Se define como la capacidad de percibir y diferenciar dos estímulos separados por un ángulo determinado o bien la capacidad de resolución espacial del sistema visual (Martin y Vecilla, 2011), aunque también es definible, según Montés-Micó (2001), como:

1. a) La capacidad de detectar un objeto en el campo de visión (mínimo visible).
2. b) La capacidad de separar los elementos críticos de un test (mínimo separable).
3. c) La capacidad de nombrar un símbolo o identificar su posición (mínimo reconocible).
4. d) La capacidad de discernir pequeños desplazamientos en un test (hiperagudeza).

Para la realización del test de AV es necesaria la exposición de símbolos especialmente diseñados, denominados optotipos (griego: Optós: visible y Typós: Marca), que para su desarrollo han tenido en cuenta las bases fisiológicas de la AV, en la que la figura se compone de detalles o trazados que deben subtender un ángulo determinado a una distancia preestablecida.

Comúnmente se emplean proyectores de optotipo que permiten una iluminación y contraste óptimos, el optotipo empleado es el de escala aritmética o tipo Snellen y la notación empleada es la de Snellen o fraccionada, donde el numerador corresponde a la distancia real de observación (20 pies o 6 metros) y el denominador corresponde a la distancia en la cual los detalles del optotipo realmente subtienden 60 segundos de arco, es decir, alcanza el límite de discernimiento del paciente, pudiendo tomar de valores en pies de 200, 100, 70, 50, 40, 30,25,20, de mayor a menor tamaño de optotipo y de peor a mejor AV, siendo 20/20, una AV esperada por una persona sin hallazgos significativos (Gil Gil, 2013).

Cover Test:

Corresponde al primero de una serie de exámenes motores destinados a la evaluación del sistema sensorio-motor de la visión binocular y consiste en la detección objetiva de un ángulo de desviación ocular, ya sea latente (no observable a simple vista por compensación ocular) o manifiesta (observable y evidente a la exploración). La prueba determina la presencia, dirección y magnitud que pueden presentar las desviaciones. El examen se divide en tres partes que se basan netamente en la oclusión y desoclusión de los ojos por separado para evidenciar movimientos de fijación o desviación. Se estructura como cover test alternante, cover/uncover test y prisma cover Test, el cual es realizado mediante prismas que desvían la imagen para compensar la desviación ocular, correspondiendo a la unidad de dioptrías prismáticas.

La nomenclatura utilizada corresponde a la tradicional, con letra X mayúscula para una exoforia y E mayúscula cuando se trata de una endoforia, seguidas de una T mayúscula en el caso de tropias, H mayúscula en caso de hiperforias y h minúscula en caso de hipoforias, seguidas de una T mayúscula en el caso de tropias. Para el registro del prisma cover test, se emplean números negativos para exodesviaciones y números positivos para endodesviaciones.

Motilidad Ocular (MO):

También llamada estudio de versiones busca precisar la información de los movimientos oculares conjugados, observando de manera cualitativa el equilibrio de las fuerzas producidas para realizar un movimiento en una posición de mirada específica (Prieto-Díaz y Souza-Dias, 2005). Existen dos modalidades para la evaluación de la MO, por un lado, el uso de una luz puntual o, por otro lado, con un objeto de fijación como el estímulo que el paciente debe seguir con la mirada (Martín y Vecilla, 2011). Se estudian distintos puntos cardinales de la mirada (figura 2) en los cuales se evidencia el movimiento conjugado que permite el eje de mayor fuerza por cada músculo específico.

Figura 2. Posiciones de mirada o cardinales, se evidencia la acción de un músculo en particular en cada posición. DuBois, (2006) Clinical Skills for the Ophthalmic examination, Basic Procedures. Editada.

Si el movimiento no es simétrico en ambos ojos, la diferencia de uno por sobre otro se registra como una hiperfunción o hipofunción, diferenciándose si un ojo está más adelante (hiperfunción) que el otro. Esto varía en factor del ojo y músculo afectado como se muestra en la imagen 12 sobre los músculos de mayor acción en el plano que miran (Martín y Vecilla, 2011). Cuando la MO presenta hallazgos, se recomienda evaluar las ducciones (movimiento monocular) de cada ojo por separado, así se busca confirmar observaciones y detectar posibles paresias, parálisis o restricciones.

Punto Próximo de Convergencia:

Mide la máxima convergencia que puede alcanzar el paciente cuando se le acerca un punto de fijación (Carbonell, 2014). Los resultados informan el punto medible (en centímetros) en disociación de la convergencia, tal como el rompimiento de esta y la manifestación del paciente al realizar este examen, ya sea con diplopía (viendo dos objetos) o supresión (viendo un objeto), pero si el paciente es capaz de converger hasta llegar a la nariz, el PPC es nasal y no existe punto de ruptura (Loera, 2010).

En caso de que el paciente pierda la convergencia y manifieste diplopía, se recomienda alejar lentamente el punto de fijación y consignar el punto donde este vuelva a “juntar” (Martín y Vecilla, 2011), si este punto de re-fusión se aleja más allá de 4 cm del punto de ruptura, se considera anormal. Por otro lado, un PPC que no rompe o bien llega hasta los 6 cm. se considera como un PPC cercano, entre los 7 y 14 cm. como un PPC sospechoso y por sobre los 15 cm. como de tipo alejado o remoto.

Test de Estereopsis:

La visión binocular es un proceso sensorial complejo que requiere la integración de información por parte de las retinas de ambos ojos. La integración de esta información es captada por el globo ocular, permitiendo la percepción visual, realizándose a nivel de la corteza visual primaria ubicada en el lóbulo occipital del cerebro.

El principio de acción de la estereopsis se inicia con la generación de un mapa espacial del campo visual, produciendo una estrecha correspondencia entre puntos en la corteza visual primaria y puntos retinales específicos. Esto a su vez genera una correlación inter-retinal, formando por los puntos correspondientes retinales. Es decir, cuando el sujeto sano fija su mirada en un objeto/punto específico, sus dos fóveas se alinean centrando en ellas la misma imagen en el eje horizontal, en el que cada punto retinal se corresponderá con otro punto en la retina contralateral (puntos que perciben estímulos desde un mismo punto). Matemática y experimentalmente se ha descrito que estos puntos conforman una elipse, a la cual se le denomina horóptero empírico (horóptera). Todos los puntos contenidos en esta elipse son fusionados por el cerebro, generando una imagen puntual, cuyo principio es la diplopía fisiológica. (Martín y Vecilla, 2011)

La horóptera es una línea imaginaria conformada por la proyección de cada punto retinal correspondiente en ambos ojos generando de esta manera una fusión de imágenes. Por su parte, el cerebro es capaz de tener cierta plasticidad, aceptando puntos discretamente no correspondientes como puntos fusionables, produciendo un área de fusión llamada Área Fusional de Panum. Los puntos dentro de esta área se verán como imagen puntal, y si están fuera de ellos se verán en diplopía; esta diferencia de profundidad origina la percepción de imágenes en tercera dimensión, el cual es el principio básico de la estereopsis (Von Noorden y Burian, 2002).

Se clasifica como estereopsis fina al rango encontrado entre los 20” a los 40”, Intermedia entre los 50” a los 80” y gruesa desde 100” o más (Von Noorden, 2002)

Figura 3. Test de estereopsis. Butterfly test y Stereo Fly test, set de lentes polarizados para paciente pediátrico y adulto. Elaboración propia.

Test de Fusión:

Dentro de este apartado se han agrupado una serie de exámenes que se refieren a la capacidad fusional del paciente, a pesar de que poseen diferentes utilidades y grados de disociación, básicamente permiten detectar disfunciones y anomalías de la visión binocular relacionadas con la fusión (diplopía, supresión). A continuación, se definen los siguientes test (figura 4):

Figura 4. Test de Fusión. Se aprecian de izquierda a derecha y de superior a inferior; Lentes para Test de Worth, Estrías de Bagolini, Varilla de Maddox. A superior izquierda se encuentra linterna para luces de Worth, además es observable los test de estereopsis, Butterfly Test y Stereo Fly Test, con los lentes polarizados para adultos y niños. Elaboración propia.

Relación acomodación-convergencia/acomodativa (AC/A):

Es la proporción existente que realiza el sistema ocular para poder observar, de manera nítida, un objeto que está en visión cercana, lo cual mide la cantidad de acomodación (en el numerador por dioptrías esféricas) contenida por cada grado de convergencia (en el denominador por dioptrías prismáticas). La resultante de esta relación indica un cociente, que indica si existe equilibrio, un exceso o una insuficiencia en la convergencia y acomodación. 

Esta relación se basa en la triada refleja al acercar un elemento a los ejes visuales, que contribuye por estimulación del III par provocando miosis, aumentando la acomodación y convergencia.

Su utilidad clínica radica, por un lado, en conocer si existe anomalía de la acomodación en pacientes con estrabismos manifiestos y, por otro lado, en clasificar pacientes con algún grado de alteración binocular de tipo no estrábica (Prieto-Díaz 2005), existiendo formas de medición tales como el método de la gradiente, heteroforia o por medio del nomograma de Reinicke.

Vergencias fusionales:

Es la cuantificación de las vergencias fusionales por medio de prismas, donde se busca medir la capacidad de realizar un movimiento vergencial (movimientos disyuntivos en la misma dirección, pero sentido opuesto) manteniendo la fusión inducida por una magnitud prismática. De acuerdo con Prieto-Díaz (2005), los movimientos reciben los nombres de vergencias horizontales (convergencia y divergencia), vergencias verticales (positiva y negativa) y vergencias torsionales (no exploradas por este medio). Se considera como promedio la fusión para lejos en divergencia de 8^ y en convergencia de 18^, mientras que para cerca en las mismas distancias anteriores de 14^ y 26^. (Von Noorden, 2002)

El aparato binocular está constantemente demandado para generar una estabilidad en las distancias para lejos y cerca, por medio de la interacción que tiene el sistema vergencial (o del movimiento muscular) y el acomodativo (para definir una visión adecuada según la distancia) (Carbonell, 2014). Ambos sistemas permiten un equilibrio según su requerimiento, sin embargo, su exceso o deficiencia implicará en un estrés visual que implicará en astenopias visuales, las cuales se definen como molestias oculares ligadas al prurito, ardor, sequedad, lagrimeo, parpadeo constante y dolor ocular (Prado, Morales y Molle, 2017). En la actualidad, el estrés visual está ligado proporcionalmente al tiempo que las personas dedican su actividad y al uso de una refracción óptica adecuada (García y otros 2019).

Las disfunciones binoculares no estrábicas se definen como el conjunto de alteraciones visuales que afectan el estado binocular de las personas, lo cual implica en el desempeño favorable de sus actividades diarias (León, 2016).

El efecto de las dificultades visuales se presenta por la deficiencia de la fijación binocular en el fallo de la fusión, o bien, la incapacidad de mantener la alineación bifoveal (Carbonell, 2014).

En base a esto, este tipo de disfunciones suele clasificarse según lo propuesto por Wick (2008), en factor de la vergencia tónica y la relación acomodación convergencia acomodativa, por lo que se desprende que existen 3 formas para su clasificación, con una AC/A baja como lo es la insuficiencia de convergencia y la insuficiencia de divergencia, AC/A alta, como el exceso de convergencia y exceso de divergencia y de AC/A normal, como lo es la foria descompensada (Álvarez, Muñoz, Márquez y Núnez, 2016)

Disfunciones por AC/A alto

Exceso de divergencia

Disfunción caracterizada por el exceso de desviación divergente para lejos por sobre cerca. 

Entre las disfunciones que mayormente relatan los pacientes es la diplopía en la visión lejana o la supresión, la cual disminuye importantemente los síntomas asociados (Carbonell, 2014).

Se obtiene que hay una prevalencia entre un 0.57% y un 2.3% en la población total de tener exceso de divergencia (Montés-Micó, 2001; García-Muñoz, Carbonell-Bonete, Cantó-Cerdán y Cacho-Martínez, 2016; Cacho-Martínez, García-Muñoz, Ruiz-Cantero, 2010).

Cuadro clínico (Montés-Micó, 2001; Carbonell, 2014).

• • Sin foria de cerca o exoforia menor que lejos.
  • Exoforia alta de lejos.
  • AC/A alto.
  • Reducción de las reservas fusionales positivas, de lejos y cerca.
  • PPC alejado.
  • MEM y ARN bajo.
  • Suele existir supresión para lejos.

Exceso de convergencia

Disfunción caracterizada por una endoforia mayor de cerca por sobre lejos, suele cursar con astenopias visuales a la visión de cerca (García-Muñoz y otros, 2016). Suele estar asociado a un gran desequilibrio acomodativo (Carbonell, 2014).

Se tiene una prevalencia entre un 0.98% y un 2.29% en la población total (Montés-Micó, 2001; García-Muñoz y otros, 2016; Álvarez y otros, 2016; Cacho-Martínez y otros, 2010).

Cuadro clínico (Montés-Micó, 2001; Carbonell, 2014). Endoforia de cerca.

• • Ausencia de foria, o endoforia leve, de lejos.
  • AC/A alto.
  • Reducción de las reservas fusionales negativas para cerca.
  • MEM alto, ARP bajo.

  • Suele existir supresión en visión cercana.

Disfunciones por AC/A bajo

Insuficiencia de divergencia

Condición caracterizada por astenopias visuales, dificultad para ver para lejos, asociado a diplopía e incluso supresión (Carbonell, 2014).

Se tiene una prevalencia entre un 0.1% y un 2.1% en la población total (Montés-Micó, 2001; Cacho-Martínez y otros, 2010).

• Cuadro clínico (Montés-Micó, 2001; Carbonell, 2014).
  
  • Endoforia para lejos, menor o ortoforia para cerca.
  • AC/A bajo.
  • Reducción de las reservas fusionales negativas para lejos.
  • MEM alto, ARP bajo.
  • Suele existir supresión para lejos.

Insuficiencia de convergencia

Se define como un problema común de coordinación muscular en la que existe una exoforia descompensada en la visión cercana (León, 2016).

Está asociada con molestias astenópicas a la lectura y la distancia para cerca. Entre las molestias frecuentes está la cefalea frontal que se intensifica en actividades de distancia cercana, mala visión intermitente, diplopía intermitente para cerca, epifora, irritación ocular, prurito ocular, saltos de líneas (o confusión de letras en la lectura), dificultad de la comprensión lectora, falta de concentración y baja velocidad al leer; siendo todas estas incrementadas al final del día (Cacho-Martínez y otros, 2010; Viafara, 2015).

Se tiene una prevalencia de un 2.25% a un 33% en la población total (Montés-Micó, 2001; García-Muñoz y otros, 2016; Álvarez y otros, 2016; Cacho-Martínez y otros, 2010; Hashemi y otros, 2017).

Cuadro clínico (Montés-Micó, 2001; Carbonell, 2014).

• • Exoforia para lejos, de cerca menor o ortoforia.
  • AC/A bajo.
  • PPC reducido.
  • Vergencias fusionales positivas reducidas para cerca.
  • MEM y ARN bajos.

En ocasiones, supresión en visión cercana.