A lo largo de la historia, se han propuesto diferentes técnicas y tratamientos para evitar la progresión de la miopía: lentes con tratamientos antirreflejantes, terapia visual, adiciones positivas para visión próxima, tratamiento farmacológico, lentes de contacto RPG y OK.

Corrección con gafas:

La neutralización óptica de la miopía se realiza con lentes divergentes o negativas cuyo foco imagen coincida con el foco objeto del ojo (o punto remoto), de este modo se conseguirá que los objetos situados en el infinito formen una imagen nítida en la retina. Como norma general, se recomienda prescribir la lente de menor potencia que consiga la mejor AV en lejos.

Se aconseja lentes con tratamientos antirreflejantes y cristales de alto índice de reducción, en el caso de miopías moderadas o elevadas (≥ 4,00 D). En miopías altas es importante tener en cuenta el centro óptico de la lente con la distancia naso pupilar para evitar posibles efectos prismáticos y la distancia de vértice que puede afectar a la potencia de la lente.

La ventaja del uso de gafas, es que no tienen ningún efecto sobre el ojo, no son invasivas pero por el contrario ocasionan problemas estéticos, en la práctica de deportes tales como la natación, fútbol, etc.

Lentes de contacto:

Presentan una serie de ventajas ópticas frente a las gafas (mayor campo visual, aumento del tamaño de la imagen retiniana, visión más natural, etc), corrección de la anisometropía induciendo a una menor aniseiconía, etc; por lo que son una opción muy interesante para la corrección de la miopía. Se propone su uso para el control y reducción de la miopía (OK).

Terapia visual:

Existen evidencias que demuestran que la AV puede mejorar ligeramente mediante programas de entrenamiento visual, pero es menos claro que estos programas puedan hacer que la miopía se reduzca. Se han propuesto diferentes programas de entrenamiento visual, ejercicios acomodativos, control de biofeedback para disminuir la respuesta acomodativa, programas de terapia optométrica comportamental, adaptación de prismas y lentes, etc. con similares resultados. Se necesita más investigación en el ámbito que corrobore que dichos tratamientos sean útiles en el control de la progresión de la miopía.

Adiciones positivas para visión próxima:

Puesto que se ha descrito la relación entre la progresión de la miopía y el trabajo de cerca, relacionada con la acomodación (aumento de la PIO o nitidez de la imagen retiniana) se ha propuesto disminuir la demanda acomodativa mediante el uso de lentes positivas en visión próxima prescribiendo adiciones en el miope (bifocales, progresivos, monofocales para cerca, hipocorrección de la miopía o retirar las gafas para la lectura).

El uso de bifocales o progresivos puede disminuir la progresión de la miopía de 0,20D/año frente a 0,50D/año en niños sin bifocal. Los bifocales sólo han disminuido la progresión de la miopía en niños endofóricos en cerca (en el caso de ortoforia o exoforia no tienen ningún efecto), siendo recomendable adiciones para conseguir el estado ortofórico o una ligera exoforia en visión próxima (aproximadamente entre +1,00 y +1,50 D).

El uso de bifocales puede disminuir la tasa de progresión de la miopía en niños que presenten endoforia. No obstante, su eficacia, aunque sea estadísticamente significativa, puede ser clinicamente irrelevante, puesto que la miopía continúa progresando a pesar de la corrección.

Tratamiento farmacológico:

Se han propuesto diferentes tratamientos con numerosos fármacos para intentar disminuir o frenar la progresión de la miopía. Entre ellos destacan el uso de midriáticos y ciclopléjicos como la atropina, tropicamida, homatropina y otros, para paralizar la acomodación que han de conseguir disminuir la progresión de la miopía significativamente. Sin embargo, dichos tratamientos tienen efectos secundarios como, midriasis pupilar, fotofobia, dificultad para realizar tareas de visión próxima como lectura, toxicidad para la conjuntiva, efectos sistémicos, etc. lo cual hacen que en la actualidad están en desuso.

Con el propósito de provocar el efecto contrario, se sugirió la utilización de pilocarpina, con el fin de producir miosis y así aumentar la profundidad de foco del ojo para evitar que aumente la presión intraocular que a veces ocurre en este tipo de personas, sin que parezca que tenga un efecto real sobre la progresión de la miopía. También se ha aplicado el uso de tropicamida para reducir la miopía en niños y adolescentes, aunque sus efectos secundarios son casi inexistentes, la duración del efecto es limitado y por ello es necesaria una administración frecuente. Además, no exime del uso de otras compensaciones ópticas como gafas o lentes de contacto.

También se proponen tratamientos sistémicos como los suplementos con vitaminas, como la vitamina B y la vitamina A que favorece la nutrición de las capas del epitelio pigmentado y fotorreceptores de la retina que se sigue recetando, aunque no parece que tengan un efecto en sí en el control de la miopía sino más bien un efecto placebo.

Lentes de contacto RPG y OK:

Desde mediados del siglo XX se propone el uso de lentes de contacto rígidas (PMMA) o permeables a los gases (RPG) para el control de la progresión de la miopía con diferentes estudios que encuentran una menor tasa de progresión en usuarios de lentes RPG.

El uso de lentes hidrofílicas no tiene efecto sobre el control de la miopía y se ha descrito el efecto contrario, es decir, un aumento de la miopía relacionado con el edema corneal. Sin embargo, para un sujeto particular no es posible predecir si el uso de lentes RPG va o no a reducir la progresión de la miopía. Además, se ha descrito una aceleración en la progresión de la miopía al retirar o suspender el uso de lentes RPG por lo que parece que el efecto reductor tiene una explicación mecánica (por aplanamiento corneal efecto del menisco lagrimal) sin afectar de manera directa al mecanismo que produce el aumento de la miopía. Si bien, parece que los usuarios de lentes RPG tienen miopías menores de las que cabría esperar si no hubieran usado este tipo de lentes de contacto.

Para reducir la progresión de la miopía se ha propuesto la adaptación de lentes RPG con la técnica de OK, la cual consiste en el aplanamiento de la superficie corneal anterior con la ayuda de lentes de contacto de geometría inversa. Dicha técnica, es útil en el caso de miopías menores de -3,00D pero exige el uso de lentes de contacto de “mantenimiento” (denominadas retenedoras) y una vez suspendido el uso de las lentes la miopía recupera su valor dióptrico.

La córnea es la responsable del 80% del poder dióptrico del ojo, que junto con el cristalino focaliza las imágenes percibidas de la retina. La base, de la cirugía refractiva con láser excimer modifica el poder dióptrico del ojo cambiando la curvatura de la córnea.

Se han desarrollado numerosas técnicas para el tratamiento quirúrgico de las ametropías en general y más concretamente para la miopía. Son las denominadas técnicas de cirugía refractiva, que se pueden realizar a diferentes niveles del globo ocular:

• A nivel corneal: modificación de la córnea para reducir su poder dióptrico. Queratotomía radial, técnicas con láser como la queratectomía refractiva (PRK), LASIK (láser in situ keratomileusis), LASEK, EPILASIK, que se producen mediante aplanamiento de la superficie corneal para la reducción de la miopía.
• A nivel intraocular: se propone el implante de lentes intraoculares (LIO) con y sin la extracción del cristalino. Las LIO se pueden colocar en la cámara anterior, en la cámara posterior o retirando el cristalino transparente. Dichas técnicas se proponen en el caso de miopías elevadas.

La actual terapia refractiva corneal (Corneal Refractive Therapy, CRT) tiene sus orígenes en la técnica Ortho Focus, descrita por Jessen en los años sesenta y que vendría a llamarse posteriormente OK. Etimológicamente, este término, derivado de los términos griegos “orthos” y “keratos”, significa “poner recta la córnea”, aunque lo que realmente se pretendía era apenas aplanarla, de tal modo que con ello se pudiese corregir la miopía. Esta técnica surgió por casualidad al observarse que algunos pacientes miopes usuarios de LC rígidas de PMMA presentaban una mejora de la AV sin corrección tras usar las lentes.

En 1962, George Jessen  definió la OK como ” la reducción, modificación o eliminación de las anomalías refractivas, por la aplicación programada de lentes de contacto”. Hoy en día, sigue siendo válida dicha definición a pesar de los cambios importantes que se han ido desarrollando en su diseño, material y en el régimen de uso de las lentes de OK.

Ya a principios de la década de 2000, surgen los primeros estudios sobre la efectividad de las lentes de geometría inversa con materiales de alta permeabilidad y de la geometría sigmoidal para uso nocturno, donde se observa que la corrección refractiva se produce en menos de una semana para ametropías bajas o moderadas (hasta -4 dioptrías) y en 15-30 días en todos los casos, haciendo posible corregir miopías de hasta 6 dioptrías.

Son muchos los estudios que validan el uso de dicha técnica de terapia refractiva corneal de lentes de contacto de geometría inversa, especialmente diseñadas y adaptadas al ojo para moldear de manera reversible la curvatura corneal durante la noche, corrigiendo el defecto refractivo y así conseguir una buena calidad visual durante el día, sin necesidad de compensación óptica. Hasta la fecha, existen infinidad de estudios que hablan del efecto de la OK sobre la AV, centrándose exclusivamente en el uso de dicho tratamiento como método para la corrección óptica. Su utilización en niños no es solamente para la independencia de correcciones ópticas durante el día, sino también como tratamiento para el control en la progresión de la miopía.  Hoy en día existen diseños que corrigen el astigmatismo como las lentes de Baerstschi (2005), Pauné (2012), y la hipermetropía como Reeder (2005) e incluso casos de post-lasik.

El mecanismo consiste en producir una rápida redistribución del espesor epitelial y estromal, produciéndose un adelgazamiento en la región central o presión positiva ejercida por el radio de curvatura de la zona óptica de la lente y un engrosamiento de la media periferia como consecuencia de la presión negativa o de succión ejercida por la zona de retorno de la lente (Choo, Carolin y Harlin, 2004).

Los autores han estudiado la respuesta de la córnea, en cuanto a cambio en su grosor, forma, refracción y endotelio durante la OK nocturna. Debido a que el procedimiento consiste en disminuir o eliminar temporalmente la refracción miópica, que se logra usando lentes de contacto rígidas de permeabilidad al gas que cambian la forma corneal y la fuerza óptica. Se ha determinado que la técnica ortoqueratológica, es una modalidad efectiva para la reducción reversible temporal de la refracción miópica leve y moderada. En algunos casos, el efecto refractivo de la técnica puede alcanzar hasta 7,5 dioptrías.

El mecanismo de acción de las lentes de contacto ortoqueratológicas consiste en formar un biolente epitelial divergente sobre la superficie corneal mediante la transferencia de células epiteliales desde el centro hacia las partes paracentrales. El uso de lentes de contacto ortoqueratológicas no causa síntomas clínicamente significativos de daños en el epitelio y el estroma corneal o conduce a una densidad celular endotelial alterada.

Diferentes regiones y razas como Irán, Suiza, Rusia, India, Singapur  y China, han informado ampliamente sobre el buen efecto de control de Ortho-k sobre los niños con miopía. Y su función de retrasar la progresión de la miopía ha sido verificada. Ha sido ampliamente utilizado para niños miopes en el mundo, especialmente en países asiáticos donde la incidencia de miopía es alta. Sin embargo, el mecanismo de estos procedimientos sigue sin estar claro. Podría deberse a cambios en el estado refractivo alrededor de la retina, la profundidad de la cámara anterior y el tamaño de la pupila, etc.

Se considera un tratamiento seguro y eficaz para el control de la miopía ya que son muchos los estudios que demuestran que tiene una influencia positiva en los cambios sobre su progresión ya que hay evidencias de que reduce un aumento en la elongación axial ocular.

Entre los estudios más relevantes citaremos algunos:

• Hablaremos del estudio LORIC. (Cho, Cheung y Edwards, 2005). Donde se comparó la evolución de la longitud axial entre 35 niños con tratamiento para OK y 35 niños que usan gafas para miopía, el estudio duró dos años. Se midió la longitud axial y la profundidad de la cámara posterior a los 5, 12 y 24 meses. El resultado al cabo de un año fue que la longitud axial ocular se incrementó un 53% menos en el grupo de OK y un 46% en el segundo año, con respecto al grupo usuarios de gafas de miopía.
• El estudio CRAYON. (Walline, Jones y Sinnot, 2009). Comparó a un grupo de 28 niños usuarios de lentes para OK con un grupo de 53 niños usuarios de lentes de contacto blandas y de gas permeable, de edades entre 9 y 12 años. El resultado al cabo de un año, fue una disminución de la longitud axial ocular de un 50% para el grupo de OK y de un 56% al cabo de dos años.
• En cuanto al estudio de KAKITA. (Kakita, Hiraoka y Oshika, 2011). Se evaluó a un grupo de 42 niños portadores de OK frente a un grupo de 50 niños usuarios de gafas para miopía, de edades comprendidas entre 10 y 14 años. Se concluyó que al cabo de dos años hubo una reducción del aumento de la longitud axial de un 36% en los portadores de OK.
• El estudio de HIRAOKA. (Hiraoka, Kakita, Okamoto, Takahashi y Oshika, 2012). Fue una prolongación del estudio de Kakita de 2011 ya que se alargó 3 años más. Para ello añadieron al grupo de OK a 22 niños y 21 al de gafas. Al cabo de cinco años se evaluó la longitud axial siendo el aumento de 0,99±0,47 mm en el grupo de OK y de 1,41±0,68 mm en el grupo de gafas. Cada año se fue midiendo la longitud axial.

Dicho esto, podemos decir que el tratamiento para OK reduce la progresión de la miopía en un periodo de dos años, siendo de entre un 32% y un 56% con respecto a otras compensaciones ópticas y de una reducción media en el aumento de la longitud axial de un 41,7 % (Smith, 2013).

Si nos referimos a la eficacia del tratamiento, como hemos visto se ha demostrado que la OK puede reducir la progresión de la miopía en niños, dado que las investigaciones  muestran una reducción en la longitud axial en relación a grupos controles al cabo de los dos años con valores medios que oscilan entre -0,26 mm y -0,27 mm.

En cuanto a la seguridad de la OK, el meta-análisis realizado por Li et al (2015) muestra que el riesgo de padecer una queratitis microbiana en el uso de OK nocturna es similar a la que se puede padecer en el uso de otras lentes de contacto más convencionales; siendo esta condición como la complicación más seria que pueden sufrir dichos usuarios, debido a una mala adaptación, por el no cumplimiento de las pautas en cuanto a higiene y cuidados que los usuarios deben seguir y por no realizar los seguimientos rutinarios que dicho tratamiento requiere. La complicación más común que estos usuarios pueden padecer es tinción corneal, asociada a un mal centrado de la lente y a una mala adherencia de la lente sobre la superficie corneal. Dicha adherencia se ha asociado entre otros factores a una disminución del grosor y aumento de la viscosidad del menisco lagrimal entre las lentes de contacto y la superficie corneal. Esta condición puede resolverse con una readaptación de la lente de contacto, para que mejore el intercambio entre el fluido lagrimal y la superficie corneal. Pueden aparecer otras complicaciones, como depósitos de hierro epiteliales, cambios en la biomecánica corneal o aumento en la visibilidad de líneas fibrilares, que se resuelven al mes del tratamiento.

Estos estudios muestran que la OK es un procedimiento seguro y eficaz en la progresión y corrección de la miopía, a largo plazo. Siempre y cuando se siga un control en la adaptación de las lentes de contacto, normas y pautas proporcionadas por el profesional y un riguroso cumplimiento por parte del usuario.

La OK nocturna produce el efecto deseado gracias a modificaciones tanto a nivel anatómico como fisiológico. En la actualidad existen infinidad de estudios, que relacionan dichas modificaciones con las diferentes habilidades visuales y con el control sobre la miopía, es por lo que las lentes de contacto para OK están aceptadas como buen tratamiento.

El estudio más conocido por su repercusión en el mundo de la OK, es el estudio LORIC, que se basó en el análisis de la progresión de la miopía durante un periodo de 2 años con una muestra de 70 niños, de edades comprendidas entre 7 y 12 años, en el que se comprobó que en el grupo de OK nocturna, la progresión de la miopía iba reduciéndose a medida que el defecto refractivo inicial era mayor, a diferencia del grupo control que ocurría lo contrario.

Se considera que la progresión de la miopía es debida a un aumento de la longitud de la cámara vítrea y como consecuencia, de la longitud axial del ojo. Este crecimiento de la longitud axial puede justificarse por la formación de imágenes desenfocadas en la retina periférica que se producen en un ojo miope corregido con gafa. En este caso, los rayos periféricos focalizan por detrás de la retina, creando una imagen desenfocada. Para que la imagen periférica sea tan nítida como la central, el ojo aumenta su longitud llevando consigo un aumento de la miopía. Por esta razón se dice que es la retina periférica la que predispone a la progresión de la miopía.

Al utilizar lentes de OK se produce un engrosamiento periférico epitelial, responsable de que los rayos focalicen ahora por delante y no por detrás de la retina periférica, evitando así un alargamiento de la longitud axial del ojo y como consecuencia un aumento de miopía.

En el estudio propuesto por Lee y Cho evalúo, el efecto en la progresión de la miopía y en la longitud axial el uso de lentes para OK, en una joven usuaria durante más de dos años; su refracción y progresión se monitoreó cada 8 meses. Al cabo de tres años, se suspendió el uso de las lentes para OK durante un periodo de  6 meses, en los cuales se produjeron variaciones de -0,25 D y una progresión en la longitud axial de 0,02 mm, así como un incremento durante la interrupción del tratamiento de -0,75D y un crecimiento axial de 0,06 mm posterior a esta. Con lo que se muestra, que el uso de lentes para OK durante la infancia produce cambios de manera significativa en la progresión de la miopía y su estabilización ya que al suspender el tratamiento no se detectó una progresión rápida de la longitud axial ni del defecto refractivo. Por tanto, el uso de lentes para OK retrasa el alargamiento axial de manera efectiva en niños con miopías moderadas.

Mediante el estudio retrospectivo, Downie y Lowe, se evidenció que la OK es un método efectivo para reducir la progresión de la miopía en la infancia. Kakita, Hiraoka y Oshika realizaron un estudio similar con 92 niños de edades entre 11 y 13 años, de los cuales 50 portaron lentes de OK y 42 gafas, en un  periodo de dos años. Se obtuvo que el crecimiento axial fue de 24,66 ± 1,11 mm en el primer grupo y de 24,79 ± 0,80 mm en el segundo; demostrando que no hay una diferencia significativa aunque la disminución del alargamiento axial en el grupo de lentes para OK sugiere que puede ayudar al control de la miopía.

En cuanto a la progresión en la longitud axial, la adaptación de lentes para OK produce cambios significativos, ya que reduce su crecimiento promedio de 0,29 mm, frente a un crecimiento con la adaptación de gafas de 0,69 mm. Según los artículos revisados, donde se efectuaron medidas a través de biómetros durante un periodo de 6 – 8 meses.

Según la investigación llevada a cabo por Walline, Jones y Sinnot, en la que evaluaron dos técnicas diferentes con lentes de contacto: a los pacientes se les colocó en un ojo una lente de contacto para OK nocturna y en el otro ojo, una lente de contacto rígida de gas permeable (RGP) durante un periodo de 6 meses, de manera que el tratamiento se suspendía durante dos semanas para intercambiar las lentes de ojo. Cada tres meses se realizó el muestreo con la recogida de datos obtenidas por topografía corneal y IOL master. En dicho estudio se evidenció, que la adaptación con lentes para OK redujo el crecimiento axial del ojo y la progresión de la miopía, en comparación con las lentes RPG.

El estudio propuesto por Soni, Nguyen y Bonnano, evaluó la seguridad y la eficacia del tratamiento con OK nocturna a largo plazo. La muestra comprendía 342 sujetos entre niños y adultos con miopías inferiores de -4,00D y astigmatismo de hasta 1,50D. Utilizaron tres tipos de lentes de contacto con material Boston XO, de alta permeabilidad (Dk 100) durante un año. Encontraron, que el 60% de los sujetos alcanzaron una AV de la unidad al mes de tratamiento y que fueron eficaces los tres tipos de lentes. Se les dieron pautas de higiene para el cuidado de las lentes para posibles complicaciones oculares.

En los artículos analizados se evidencia científicamente que en el 98% de los casos, la OK es un buen método, seguro y eficaz para el control de la miopía. Es posible conseguir cambios significativos, en la refracción de miopías moderadas (-3,11D) en un periodo de un mes, siempre y cuando la adaptación se realice de manera adecuada y segura.

Durante el análisis de los artículos no se encontraron hallazgos que evidencian, cambios en la curvatura posterior corneal, pero sí, aparecen cambios en las capas anteriores de la córnea, como zona de tratamiento para OK; en cuanto a la longitud axial se consiguió un control entre 0,4 y 0,39 mm, en un 67% de los estudios analizados en niños portadores de lentes de contacto para OK, con lo que se considera un método efectivo para el control de la miopía.

ABERRACIONES MONOCROMÁTICAS DEL OJO HUMANO. MEDIDA DE LA CALIDAD ÓPTICA

El ojo es un instrumento óptico, que proyecta las imágenes del mundo exterior sobre la retina. Aunque se le suele comparar con una cámara fotográfica, la calidad óptica de sus lentes, la córnea y cristalino, es, en general, peor que la de un objetivo fotográfico común.

Las imperfecciones oculares predominantes son el desenfoque, que caracteriza la miopía, hipermetropía y el astigmatismo. Tales patologías se corrigen con gafas o lentillas. Pero el ojo sufre, además, otras imperfecciones ópticas, llamadas aberraciones de alto orden, que no se miden en la práctica clínica, ni pueden corregirse mediante los métodos al uso.

Esas aberraciones, igual que el desenfoque, producen un emborronamiento de la imagen retiniana: reducen el contraste y limitan el intervalo de frecuencias espaciales de la imagen, es decir, el grado de detalle.

Cuando se utilizan sistemas ópticos reales, es habitual que se produzcan ciertas desviaciones o comportamientos no esperados entre la imagen real y la óptica paraxial. Se llaman aberraciones ópticas a estas desviaciones y son debidas fundamentalmente por la variación del índice de refracción (n) y la longitud de onda (λ). Las aberraciones cromáticas se producen o están influenciadas, fundamentalmente por la dispersión de la luz;  las aberraciones monocromáticas se producen por las leyes de reflexión y refracción y no, por el defecto de construcción de un dispositivo óptico, son las también conocidas como aberraciones de Seidel. Sagrario, Escofet y Pérez (2003).

La contribución de las aberraciones de alto orden a la degradación óptica es, en general, menor que la del desenfoque o el astigmatismo. Su efecto se hace más evidente para pupilas de mayor diámetro; por ejemplo, por la noche. Para pupilas pequeñas, los efectos de difracción, asociados al tamaño limitado de la apertura, predominan sobre las aberraciones. Aparte de la difracción y de las aberraciones, la difusión “scattering” contribuye también a la degradación de la imagen retiniana. La difusión se produce principalmente en el cristalino. Es prácticamente despreciable en los jóvenes, pero aumenta con la edad; provoca una pérdida notable de transparencia del cristalino en pacientes con cataratas.

La representación habitual de las aberraciones de un sistema óptico se realiza en términos de la aberración de frente de onda; de ahí el tecnicismo “aberración de onda”. El frente de onda es normal a las trayectorias de los rayos. Un sistema óptico perfecto transforma un frente de onda plano en un frente de onda esférico, que converge en la imagen de un punto limitada por difracción. Un sistema óptico con aberraciones distorsiona el frente de onda con respecto al frente de onda esférico.

Por aberración de onda, se entiende la diferencia entre el frente de onda distorsionado y el frente de onda ideal. La aberración de onda es una superficie compleja, que se suele describir como suma de polinomios más simples (expansión en polinomios de Zernike). Los coeficientes de Zernike de orden inferior remiten a errores de refracción. Así, los coeficientes de primer orden representan un prisma; los de segundo, un desenfoque, que caracteriza a la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Los términos de alto orden incluyen la aberración esférica, que indica un desenfoque variable con el diámetro de la pupila y produce halos en las imágenes, y el coma, que es una aberración de tercer orden, sin simetría rotacional y produce imágenes dobles. Artal, Guirao, Berrio y Williams (2001).

La presencia de aberraciones en el ojo, se reconoció hace ya cerca de dos siglos. En la actualidad se pueden medir las aberraciones con rapidez y precisión. Los sistemas desarrollados y utilizados experimentalmente en laboratorios de investigación comienzan a abrirse ahora paso en la práctica clínica.

En un sistema óptico perfecto o estigmático libre de aberraciones, la imagen de un punto sigue siendo un punto. Por el contrario, en un ojo como es un sistema imperfecto limitado por difracción, la imagen de un punto será algo distinto al punto original, tanto en cuanto las aberraciones del sistema sean mayores. En esto se basan los aberrómetros para medir y cuantificar las deformaciones sufridas por el frente de ondas cuando atraviesa el ojo de un individuo.

Esta función de transferencia de modulación incorpora la degradación impuesta por las aberraciones monocromáticas, la difracción y la difusión. La mayoría de los aberrómetros cuantifican la aberración transversal en función de la posición en la pupila.

Hay dos aberraciones cromáticas principales: longitudinal y transversal. La aberración cromática longitudinal (LCA) representa el cambio de foco con la longitud de onda; la aberración cromática transversal (TCA) se refiere a la dependencia de la desviación angular con la longitud de onda.

Haciendo uso de un sistema de topografía corneal, podemos calcular las aberraciones de la córnea. La aberración transversal de la cara anterior de la córnea se obtiene mediante un trazado de rayos virtual sobre el mapa de elevación de la córnea; con tales datos se calcula la aberración de onda corneal. Las aberraciones de los medios oculares internos, el cristalino por ejemplo, se obtiene sustrayendo la componente corneal de la aberración total. Dichas técnicas utilizan luz monocromática, por tanto miden la calidad de la imagen monocromática. Lo que significa que las aberraciones cromáticas, son consecuencia de la dependencia del índice de refracción de los medios oculares con la longitud de onda, desempeñan un papel importante en la calidad de imagen.

Los numerosos estudios que han medido la LCA mediante técnicas subjetivas o mediante técnicas de doble paso revelan que apenas existen diferencias notables entre individuos; a tenor de los mismos, la diferencia cromática de foco promedio entre el azul (longitud de onda de 450 nanómetros) y el rojo (650 nanómetros) es de 1,4 dioptrías.

Las aberraciones tienden a presentar simetría especular entre los ojos izquierdo y derecho, si bien no son infrecuentes los sujetos con patrones de aberraciones bilaterales muy distintos.

La córnea y el cristalino son los principales componentes refractivos del ojo. Las aberraciones de cada uno de ellos contribuyen a la calidad de imagen retiniana. Se ha demostrado, que al menos en sujetos jóvenes, una parte de las aberraciones corneales está compensada por las aberraciones del cristalino. Además, la aberración esférica de la córnea tiende a ser positiva y la aberración esférica del cristalino a ser negativa, al menos en sujetos amétropes y miopes. Las modificaciones de las aberraciones con el proceso de acomodación resultan de los cambios experimentados en la curvatura y posición del cristalino. El error cuadrático medio del frente de onda (RMS) alcanza un mínimo cerca del estado de reposo (en torno a 6 diámetros de esfuerzo acomodativo) y se incrementa para estímulos más cercanos. La aberración esférica varía sistemáticamente con la acomodación, igual que los términos de quinto orden y superior. El envejecimiento produce una degradación de la óptica ocular. Esa disminución, no sólo deriva del incremento de la difusión en el cristalino, que puede desembocar en la formación de cataratas, sino que guarda relación también, con un incremento de las aberraciones. (Investigación y Ciencia, 2005).

En el caso de la OK, se ha demostrado que al utilizar este método como tratamiento óptico hace que aumenten los valores de aberraciones de alto orden. Sobre todo, se manifiesta en un valor de aberración de coma y una dirección positiva de la aberración de esférica.

La visión de los seres humanos se evalúa principalmente mediante la medida de:

 – Agudeza Visual (AV):  la AV se define como la capacidad del sistema visual para percibir, detectar o identificar la mínima distancia de separación entre dos estímulos separados por un ángulo determinado (u) a través de un test de alto contraste y con un buen nivel de iluminación. La AV se puede expresar en escala decimal mediante la inversa del ángulo “u”, en minutos de arco, que subtiende el detalle del test, es decir, AVd=1/u (Artigas y Pujol, 1995).

También se puede expresar AV, mediante la escala logMAR, que se expresa como el logaritmo del ángulo “u” subtendido por el detalle, también llamado mínimo ángulo de resolución (MAR), es decir, AVMAR= Log (MAR). Esta escala se puede relacionar con la escala decimal de la siguiente manera: AVd=10-logMAR=10-AVMAR. No hay una relación lineal entre la escala decimal y la escala MAR, sino una relación logarítmica, por lo que sí la AV en escala decimal crece, en escala logarítmica decrece.

Una buena AV significa que el sujeto es capaz de apreciar pequeños detalles de una imagen, que subtiende un ángulo “u” pequeño, mientras que una mala AVl implica, que el sujeto aprecia solamente grandes rasgos en las imágenes (Artigas y Pujol, 1995).

Una persona con una buena calidad visual debe poder resolver detalles incluso en condiciones de bajo contraste, ya que en la vida diaria hay objetos que presentan diferentes niveles de contraste y tamaños, así como diferentes condiciones de iluminación.

Para evaluar la calidad visual de manera precisa, es necesario evaluar además de la AV otros factores, entre los que destacan la sensibilidad al contraste, las aberraciones, la visión del color, la estereopsis, así como factores neuronales.

Por tanto, para determinar de forma más precisa la calidad visual, se deben realizar otras medidas como sería la sensibilidad al contraste y la medida de las aberraciones; ya que junto con la AV, nos proporcionarán una información más completa acerca de la calidad visual del sistema visual durante el tratamiento ortoqueratológico. Durante el tratamiento ortoqueratológico, se producen una serie de cambios corneales debidos a las fuerzas que ejerce la lente y la lágrima sobre esta estructura, así pues, al realizarse estos cambios en la córnea varían sus aberraciones y esto podría influir en la calidad visual.

Actualmente, hay estudios que hablan sobre la calidad visual en pacientes usuarios de lentes de contacto de OK, determinando que hay una disminución de la sensibilidad al contraste, afectando de manera directa a la calidad visual del paciente. Dicha disminución se da normalmente en frecuencias espaciales bajas cuando el uso de lentes de contacto es de alrededor de una semana, aunque también se ha observado una disminución para los valores de frecuencia altas en uso prolongado de estas lentes. (Berntsen, Barr y Mitchell 2005).

La medida de la sensibilidad al contraste ha ganado lugar entre las pruebas de función visual y actualmente ha pasado a formar parte de los métodos psicofísicos que se usan a diario en la práctica clínica oftalmológica ya que ayudan a detectar enfermedades oculares como cataratas, neuritis óptica, etc.

 Sensibilidad al contraste (CSF):

La función de la sensibilidad al contraste ofrece una información más completa de la función visual en su totalidad y puede verse afectada aun en casos de presentar una buena AV (después de una operación refractiva, cataratas incipientes, etc.). El gran impulso a la actual medición de la sensibilidad al contraste llegó a finales de los años 1950 y 1960 con la investigación de Campbell, Robson y Blakemore.

Un test de sensibilidad al contraste aporta más información del funcionamiento visual de la que se puede obtener mediante los test habituales en la medida de AV. Estos test se presentan al paciente en forma de redes. Las redes pueden consistir en ondas cuadráticas u ondas sinusoidales, siendo estas últimas las más utilizadas. Se emplean redes sinusoidales, ya que cualquier estímulo espacial se puede construir a partir de ellas. Estas redes se construyen mediante la repetición de estímulos oscuros y claros y estos que cualquier estímulo espacial se puede construir  a partir de ellas. Estas redes se construyen mediante la repetición de estímulos oscuros y claros y estos presentan la forma de la  función  matemática simple del seno. Las redes sinusoidales vienen determinadas por: frecuencia, contraste o modulación, fase y orientación.

Forman un ciclo o periodo espacial, dos barras una clara y otra oscura, determinado por la distancia entre dos picos. La frecuencia espacial, la forman el espesor de las redes en ciclos por grado (c/grado) de ángulo visual en el ojo. Cuantos más ciclos haya en un grado de ángulo visual, la rejilla observada presentará una mayor frecuencia espacial y las barras tendrán menor espesor. Por el contrario, cuando las barras presentan un espesor mayor hay menos cantidad de ellas en un grado de ángulo visual, por lo que será menor la frecuencia visual examinada.

El contraste o modulación se determina a partir de la luminancia máxima (barra clara) y mínima (barra oscura) que presenta la red sinusoidal y también puede presentarse como Contraste de Michelson.

Los test con las redes sinusoidales pueden tener distintas orientaciones. Normalmente suelen tener una orientación vertical aunque también es frecuente que formen un ángulo de 45º. La representación gráfica de los valores de la sensibilidad al contraste para cada frecuencia espacial, es la función de la sensibilidad al contraste (CSF).

Para la medición, se utiliza una escala logarítmica de la sensibilidad al contraste, determinándose el contraste umbral o mínimo necesario para que el paciente perciba la red en cada frecuencia espacial. Una función de sensibilidad al contraste en visión fotópica presenta un pico en las frecuencias espaciales intermedias, entre 2 y 6 cg. Así mismo, presenta una disminución gradual de la sensibilidad en frecuencias espaciales bajas. Esta disminución es más acentuada en el caso de las frecuencias altas. Este tipo de función de sensibilidad al contraste se denomina como pasa banda.

Todo lo que está fuera del área que ocupa la curva es invisible para el ojo humano. Se determina como frecuencia de corte, aquel punto en el que la función de la sensibilidad al contraste corta el eje x. Esto representa la máxima frecuencia espacial que puede verse con el 100% de contraste, o lo que comúnmente se determina AV.

Un sujeto que necesite mucho contraste para detectar un objeto, presentará un valor de sensibilidad al contraste muy bajo, por lo que poseerá una mala la calidad visual. Debe mencionarse que la luminancia influye mucho en la determinación de la sensibilidad al contraste. 

Al disminuir la luminancia se reduce la sensibilidad al contraste a altas frecuencias, puesto que dejan de trabajar los conos y empiezan los bastones. En este caso, será difícil observar los detalles. Así mismo, la frecuencia de corte se encontrará en una frecuencia espacial menor.

En OK, en la gran mayoría de los casos, estudios previos han evaluado la calidad visual mediante test de alto contraste, midiendo la AV, documentándose una mejoría de los valores obtenidos. Sin embargo, en los estudios en los que se ha evaluado la calidad visual con algún test de sensibilidad al contraste se ha visto que hay una disminución de ésta, afectando la calidad visual que presenta el paciente. Esta disminución se da normalmente en frecuencias espaciales bajas, cuando el uso de lentes de contacto es de alrededor de una semana, aunque también se ha observado una disminución para los valores de frecuencias altas, en uso más prolongado de estas lentes.

La acomodación se conoció desde el siglo XVIII con la teoría de Helmholtz y fue punto de partida para el estudio del estado acomodativo, de las alteraciones y los diferentes métodos de diagnóstico. La optometría tiene funciones relevantes en la salud visual y ocular, una de ellas es evaluar el estado acomodativo, ya que su alteración constituye uno de los principales motivos de incomodidad visual que entorpece las actividades cotidianas de los pacientes.

Ferrer en 1991, define la acomodación como un cambio en el poder dióptrico del cristalino que hace que los rayos incidentes del infinito coincidan sin esfuerzo sobre la retina, formándose así una imagen nítida punto por punto.

Una revisión sobre el desarrollo de las funciones fisiológicas oculares, revela que la acomodación normalmente aparece a los 6 meses de edad, y que durante la etapa infantil es bastante flexible y resistente a la fatiga. (Jiménez, González, Pérez y García, 2003).

Puede dividirse en cuatro mecanismos el proceso de la acomodación, que explican la relación entre el estímulo de acomodación, el efecto motor y la respuesta ocular producida:

• Reflejo de acomodación: es el reflejo automático del ojo cuyo objetivo es mantener la imagen nítida en la retina de los objetos observados tanto en visión lejana como en visión próxima.
• Vergencia acomodativa: entra en juego el estímulo inducido por el músculo ciliar a través de la inervación de los músculos rectos internos o nasales, que producen el reflejo de vergencia, tanto convergencia como divergencia a través de la fusión para poder mantener una sola imagen que afecta de manera directa en la acomodación tanto estimulándola como relajandola.
• Acomodación proximal: es aquella que se produce por la proximidad de un objeto, incluso cuando los rayos son paralelos al eje óptico por el conocimiento del sujeto de saber que el objeto se encuentra a una distancia próxima. Aparece cuando se observa un texto con la ayuda de una lupa.
• Acomodación tónica: es consecuencia del movimiento del músculo ciliar. Aparece incluso en ausencia de estímulo.
• Acomodación voluntaria: no depende de ningún estímulo. Es aquella que requiere un esfuerzo por parte del sujeto para modificar la respuesta acomodativa de forma voluntaria.

La amplitud de acomodación (AA) se puede definir como la cantidad total que es capaz de asumir el sistema visual para poder enfocar objetos cercanos. Es la diferencia en dioptrías (D) que existe entre el punto remoto (acomodación en reposo) y el punto próximo (máxima acomodación). Con la edad, esta capacidad va disminuyendo ya que se producen cambios a nivel del músculo ciliar, el cristalino, la cápsula del cristalino, la zónula y los tejidos asociados.

Existen diferentes técnicas y métodos de medir la amplitud de acomodación. Fue Donders (1864) el primero en estudiarla, a quien le siguió Duane (1908) argumentando que Donders no tuvo en cuenta la hipermetropía latente, y que quizá por eso sus valores estaban sobrevalorados. Años más tarde, Sheard propuso una nueva forma de medir la amplitud de acomodación, que consistía en alejar el punto próximo mediante lentes negativas hasta que el sujeto refiera ver borroso. 

Expondremos los métodos utilizados para valorar el sistema de acomodación:

1. Método de Donders o de acercamiento: se realiza en el gabinete con buena iluminación; el paciente sentado en el foróptero con su corrección habitual para lejos. Consiste en ir acercando hacia el paciente un optotipo para visión próxima de una AV dos líneas superior de su AV,  hasta que nos refiera que empieza a ver borroso. Se realiza de manera monocular (primero OD segundo OI). Primero se calcula el punto remoto (PR) del sujeto, para ello retiramos su corrección y colocamos el optotipo lo suficientemente alejado de manera que no lo pueda identificar; lo vamos acercando lentamente hasta que vea de manera nítida el optotipo de AV a poder ser de la unidad. Dicha distancia es su (PR). A continuación se calcula su punto próximo (PP), para ello vamos acercando el optotipo desde el PR hasta que el sujeto refiera que no lo puede aclarar tratándose de su punto próximo. Una vez tenemos PR y PP, para calcular la amplitud de acomodación (AA) aplicamos la fórmula: AA(dp) = 1/PR(m)-1/PP(m). Teniendo en cuenta la medida de la distancia en metros para obtener la AA en dioptrías.
2. AA método de Sheard o con lentes negativas: en el gabinete con buena iluminación, colocamos al sujeto en el foróptero con su corrección habitual de lejos y situamos el optotipo de fijación a 40 cm. Se realiza de manera monocular (OD primero, OI segundo). Le pedimos que fije al optotipo de una línea de AV mayor que su AV y vamos añadiendo progresivamente lentes negativas en pasos de -0,25 D sobre su refracción hasta que sea incapaz de aclarar el optotipo de fijación. Siendo la última lente la potencia que corresponde con su AA,  sumándole  -2,50 D que es la distancia a la que se encuentra el optotipo.

En la actualidad disponemos de diversos métodos para evaluar la acomodación, algunos en presencia de la convergencia y otros en ausencia de esta:

• ARP (amplitud relativa positiva): Es la máxima cantidad de acomodación que el ojo puede ejercer para mantener la imagen nítida ante la presencia de un estímulo cercano, manteniendo la convergencia fija (Borrás García, Gispets-Parcerisas y Ondategui-Parra, 2004). En el gabinete con el foróptero, buena iluminación y el optotipo a una distancia de 40 cm se van añadiendo binocularmente de manera progresiva lentes negativas en pasos de -0,25 D hasta que el paciente refiera que no ve nada. Valores esperados: -1,75 a -3,50 D.
• ARN (amplitud relativa negativa): Es la máxima capacidad que tiene el ojo de relajar la acomodación manteniendo la imagen nítida de un objeto cercano con una convergencia constante (Borrás García et al, 2004). Siempre en condiciones de buena iluminación con el foróptero, barra sujetando el optotipo a 40 cm, que comprenda una AV dos líneas por encima de la AV del paciente. Comenzamos de manera binocular y vamos añadiendo lentes en pasos de +0,25 D progresivamente, hasta que el paciente refiera borrosidad mantenida. Valores de normalidad +1,75 a +2,50 D.
• Flexibilidad de acomodación: en el gabinete, el sujeto con su corrección habitual para lejos, se coloca el optotipo a 40 cm de distancia. Para la medida se utiliza una lente de ± 2,00 D sobre su corrección empezando con la lente positiva y de manera binocular. Se comienza a contar los ciclos por minuto, siendo un ciclo primero lente negativa y después lente positiva, esperando a que el sujeto avise cuando aclare la imagen del objeto presentado.
• LAG (retraso acomodativo): colocamos cilindros cruzados fusionados (FCC), que consiste en un cilindro cruzado ± 0,50 D por delante de los ojos del paciente sobre su corrección para lejos, con el refractómetro automático. Entonces el eje negativo de cilindro cruzado se fijó en 90 ° y el eje positivo a 180 °. Se le pide que observe la cruz del optotipo para visión de lejos y que indique que líneas ven más claras, si las horizontales o las verticales. Si dice ver la línea horizontal más clara que la línea vertical, indica que los niños tienen LAG acomodativo y por tanto se adiciona  lente positiva con una lente de +0,25 D de uno en uno de manera gradual ante los ojos de los niños hasta que el  hasta que el sujeto pueda ver tanto las líneas horizontales como verticales igual de claras. Si nos dice ver la línea vertical  más clara, indica LEAD. En este caso se debe adicionar  lente negativa  de -0,25 D, uno por uno.

Una vez se han realizado las diferentes pruebas que evalúan el sistema de acomodación, debemos de valorar si los resultados obtenidos cumplen los valores de normalidad o si por el contrario hay algún indicativo de que el paciente pueda presentar alguna disfunción acomodativa.

ACOMODACIÓN TRAS ORTOQUERATOLOGÍA

La función de acomodación (AF) es un factor importante que puede afectar el progreso de la miopía. Existen numerosos estudios relacionados (Wu, Mao, Lin y Qu, 2013) que argumentan que el Lag acomodativo disminuye cuando los pacientes miopes tienen una demanda de acomodación alta después de usar Ortho-k, lo cual, retrasa la progresión de la miopía. Zhu et al (2014) detectaron que los pacientes con miopía juvenil con baja AA podían obtener un mejor efecto de control de la miopía después de dos años de usar Ortho-k. Sin embargo, en un estudio reciente (Felipe-Márquez, Nombela-Palomo, Paloomo-Álvarez, Cacho y Nieto-Bona, 2017) no encontraron cambios significativos en la FA después de tres meses y tres años. Lo cual demuestra que las conclusiones de los estudios anteriores no son consistentes y que todos los estudios no han analizado la respuesta de acomodación después de usar Ortho-k. Como la incidencia de la miopía en la edad más temprana es alta, a los niños se les administra Ortho-k con más frecuencia. La pregunta es si el uso de Ortho-k afectará a la acomodación de los niños y cómo cambia el AF.

Los mecanismos de mejora de la FA podrían estar relacionados con la refracción periférica y distribución de las aberraciones después del tratamiento. Se ha confirmado que Ortho-k puede cambiar la refracción de la retina periférica de desenfoque hipermetrópico a desenfoque miópico, especialmente de manera horizontal (Hiraoka, Okamoto, Kaji y Oshika, 2006).

Tal cambio puede mejorar la calidad de imagen de la retina periférica a fin de asegurar señales visuales que entran o salen de la corteza cerebral de manera precisa. De este modo, la exactitud de la respuesta acomodativa se mejora y reduce el valor de retardo. Otra razón para la mejora de la FA, es que podría haber cambios de aberración de los niños miopes causadas por Ortho-k, que a su vez cambia las señales acomodativas y, finalmente, cambia las funciones acomodativas. Tarrant et al en 2010, usaron un método de recuento en el que obtuvo una hipótesis de que el aumento de la aberración esférica conduce a la disminución de Lag después de usar Ortho-k. La aberración esférica se aumenta con el uso de Ortho-k (Gifford, Gifford, Hendicott y Schmid, 2017).

Thibos, Bradley, Liu y López-Gil (2013), encontraron que la aberración esférica de los sujetos se incrementa 4 a 8 veces después de una semana de porte, lo que redujo aún más la demanda de acomodación de los miopes, lo cual era propicio para mejorar la precisión del sistema de acomodación bajo un estado de desenfoque.

Hiraoka et al (2006), realizó una investigación similar y encontró un cambio drástico de la aberración del ojo completo para las personas con miopía después de usar Ortho-k. Este cambio mejora la distancia espacial y la profundidad objeto de manera más rápida y precisa. Además, se podrían reducir las aberraciones, que permitan a la retina formar una imagen más clara, disminuyendo aún más el valor de retardo, y el aumento de AA y AS.