La Reeducación Tubárica

 Por Beatriz María Bonillo Llavero, Diplomada y Graduada en Logopedia.

4. REGLAS DE HIGIENE

• Aprender a sonarse: Vaciar cada fosa nasal, una después de la otra. Hacer soplar al niño por la nariz con la finalidad de asegurar la limpieza.
• Prohibir la aspiración de mocos por la nariz, responsable de la propulsión del moco hacia las trompas de Eustaquio, que además puede causar una sobre infección.
• Instilaciones nasales repetidas con suero fisiológico o con cualquier otro producto propuesto por el médico, con el fin de realizar una buena higiene local.

Es aconsejable proporcionar algunas explicaciones anatómicas y fisiológicas simples a la familia, para que puedan comprender mejor la necesidad de tal reeducación y el carácter indispensable de las normas de higiene y ayuden a su hijo en los ejercicios en casa.

5. TRATAMIENTO

5.1. Aprendizaje de la respiración naso-diafragmática:

Suelen presentar inadecuada coordinación fonorrespiratoria, con pinzamiento de las aletas nasales durante la inspiración o una respiración exclusivamente bucal. Por ello, el objetivo del tratamiento es aprender el automatismo respiratorio adaptado al reposo y al esfuerzo, individualizando primero el trabajo de cada parte implicada, sincronizándola después.

Fases de la reeducación de la respiración:

A. Respiración costo-diafragmática

B. Trabajo de la válvula nasal

C. Sincronización del trabajo entre la válvula nasal y el diafragma

5.2. Activación de los músculos peritubáricos del esfínter velofaríngeo:

Los músculos peritubáricos intervienen en la apertura de la trompa de Eustaquio, con el fin de restablecer sus funciones de aireación y drenaje.

Antes de empezar cualquier ejercicio hay que hacer observar al niño las diferentes partes de su cara (mejillas, nariz, labios, mandíbula y mentón) y el interior de su boca, mostrándole y explicándole lo que son: paladar, velo del paladar, campanilla, suelo bucal, para que pueda familiarizarse con estas referencias al realizar los ejercicios, los cuales serán delante del espejo.

A.- EJERCICIOS LINGUALES:

• Primero con la boca abierta y luego cerrada, con la mano del logopeda puesta sobre el hioides para control. Protrusión/retropulsión, barrido del paladar y del velo… 

B.- EJERCICIOS DEL VELO:

• Utilizar guía lenguas para producir reflejo de arcada
• Iniciar un movimiento de bostezo con la boca grande y abierta
• Levantar al máximo la úvula, “aspirando” aire (sensación de despegue del fondo de la garganta).
• Emitir una /a/, preferentemente con voz aguda.
• Pedirle que inicie un movimiento de deglución, con la boca abierta y la punta de la lengua pegada al paladar, pero sin tragar.
• Pedir al niño que inicie un movimiento de chasquido de lengua sobre el paladar, sin dejar caer la lengua.
• Cuando se ha comprendido la contracción del velo, es necesario levantar la úvula con la boca abierta y después con la boca cerrada.
• Propiocepción del propio niño de la correcta ejecución del movimiento, poniendo su mano sobre el hueso hioides para controlar el desplazamiento. 

C.- EJERCICIOS MANDIBULARES:

• Protrusión y retropulsión del mentón
• Abrir y cerrar la boca.
• Mover la mandíbula inferior alternativamente a derecha y a izquierda
• Movimiento de rotación de la mandíbula inferior de izquierda a derecha y de arriba a abajo

D.- EJERCICIOS LINGUO-VELARES:

• Pasar la lengua por el paladar duro de delante hacia atrás, después contracción del velo del paladar, primero con la boca abierta y después cerrada.
• Hacer un chasquido de lengua incompleto y que abra mucho la boca, aspirando el aire profundamente.
• Mientras emitimos una /a/ cantada hacemos retroceder la lengua sobre el suelo bucal lo máximo posible hacia atrás.

E.- EJERCICIOS LINGUO-MANDIBULO-VELARES:

• Punta de la lengua apoyada en los alveolos, detrás de los incisivos inferiores. La mandíbula se proyecta hacia delante y hacia abajo. Después contraemos el velo del paladar, manteniéndolo así durante el primer tiempo de la deglución (elevar la úvula), lo que provoca un retroceso de la mandíbula.
• Con la punta de la lengua, estirada hacia fuera al máximo, recorrer los labios con movimiento de rotación. Retroceder con la lengua plana, lo más adentro posible, sobre el suelo bucal. Recorrer el paladar hasta el velo.
• Añadir ejercicios de articulación de grupos consonánticos complejos añadiendo consonantes palatales y velares (/KT/, /KP, /KS/…).

5.3. Maniobras auto-insuflación:

• Todos los ejercicios anteriores, destinados a reforzar la musculatura peritubárica, se pueden realizar cuando hay una rino-faringitis, pero no se pueden realizar maniobras de auto-insuflación, totalmente contraindicadas, durante la etapa de inflamación.
• Siempre hay que esperar a que se seque completamente la rino-faringe para seguir con estas maniobras, que son necesarias, puesto que los ejercicios tubáricos tonifican los músculos peritubáricos, pero no abren la trompa de Eustaquio.

Las maniobras de auto-insuflación permiten al paciente:

• Tomar conciencia de su trompa de Eustaquio y de la utilidad de la función tubárica.
• Restablecer la función de aireación de la trompa de Eustaquio.
• El interés de estas maniobras es restablecer una permeabilidad en la trompa, y por consiguiente una aireación de la caja sin intervención quirúrgica (sin drenajes).

A. MANIOBRA DE VALSALVA:

• Consiste en hacer una inspiración forzada y después una espiración con la boca y nariz cerradas (pedirle al niño de “pince” la nariz y que sople por ésta) lo que provoca una sobrepresión en la rinofaringe y fuerza al aire a entrar en el oído medio por la T. de Eustaquio.
• Sensación de “chasquido en el oído”, que se corresponde con la abertura de la T. de Eustaquio.
• Esta apertura tubárica es pasiva, porque no hay contracción activa de los m. peristafilinos.
• CONTRAINDICADO: insistir cuando la presión de abertura tubárica es demasiado elevada, ya que se actuaría contra el fin buscado.

B. MANIOBRA DE FRENZEL:

• Se trata de enviar aire hacia el cavum, glotis, boca y nariz cerradas con un movimiento de émbolo de la base de la lengua.
• En el momento en que el paciente, con un movimiento de émbolo de la lengua hacia atrás (entonces el aire de la rinofaringe se comprime), envía el aire hacia el cavum, el paciente siente un ligero “chasquido” que corresponde a la abertura de la trompa de Eustaquio.

– CONSEJOS:

> Esta maniobra es bastante difícil de hacer comprender, sobre todo a los niños pequeños, por lo que se emplea poco.

> Sin embargo puede permitir también una inyección esofágica, y por tanto ser útil en el aprendizaje del eructo automático (en laringectomizados).

C. MANIOBRA DE MISURYA:

• Aquí la abertura de la trompa es activa.
• La boca está cerrada y la cavidad bucal se llena de aire hinchando las mejillas al máximo. La cavidad bucal está cerrada detrás por la base de la lengua que se apoya contra el paladar. Así la cavidad bucal se convierte en una cavidad cerrada bajo presión.

 c.1. Se coloca la palma de la mano sobre la boca, el pulgar reposa sobre una mejilla y los otros dedos sobre la otra.

c.2. Luego pinza ligeramente la nariz, lo cual transforma la nasofaringe en una cavidad cerrada e igualmente llena de aire bajo presión, que comunica con el oído medio mediante la intervención de la T. de Eustaquio

c.3. Se trata de tragar en el momento en que la mano aprieta las mejillas.

• El aire bajo presión es propulsado fácilmente hacia el oído medio a través de la T. de Eustaquio gracias a la deglución que ha colocado la trompa en posición de abertura.
• Al igual que en las otras maniobras el sujeto debe sentir un pequeño “chasquido” en el oído, correspondiente a la abertura tubárica.
• Esta maniobra es menos agresiva, pero difícil de comprender por el niño.
• Las maniobras de autoinsuflación deben realizarse en las últimas etapas del programa de reeducación, después de haber desarrollado la musculatura velofaríngea para facilitar la abertura tubárica.
• Conviene realizar los ejercicios 3 veces al día.
• Es aconsejable que los padres asistan a parte de la sesión para observar cómo se realizan los ejercicios y puedan controlarlos en casa. La repetición al final de la sesión le permite al niño memorizarlos e integrarlos mejor.
• Cuando el niño es más mayor, particularmente cuando se trata de un adolescente, podemos convenir con él la presencia o no de sus padres.