1. 1 Simetría de las Estructuras Oculares

Las vergencias son movimientos que los ojos realizan en sentido horizontal, vertical y en ángulos oblicuos. Si los ojos se mueven hacia el lado nasal, se dice que los ojos convergen (vergencia positiva), si los ojos se mueven hacia el lado temporal se dice que los ojos divergen (vergencia negativa) (Solé, Puigcerver, Aznar & Supèr, 2013). Cuando los ojos están en posición de mirada primaria, ambos globos oculares guardan simetría. El asa de la nariz debe coincidir con el origen de la ceja en línea recta a 90º, del asa de la nariz con una línea diagonal a 45º debe coincidir con la comisura del ojo y el final de la ceja, del asa de la nariz en una línea diagonal debe coincidir con el centro de la pupila y el vértice de la ceja finalmente, una línea recta a 180º debe pasar por el centro de las pupilas de los ojos para comprobar una perfecta simetría (Villalonga, Sáenz, Revuelta, Calandri & Campero, 2019).

Un dato importante: la simetría de los globos oculares se da porque están en un ángulo de 23º hacia el lado nasal, con relación a su eje orbitario. Por esa angulación, desde la posición primaria de mirada, los ojos pueden tener visión binocular y girar hasta 50º. Generalmente los giros son suaves de unos 15º aproximadamente (Shumway, Motlagh & Wade, 2020).

1.2 Diámetros del Globo Ocular

La simetría ocular es el resultado de los ángulos y diámetros de cada estructura perfectamente alineada. El globo ocular está dentro de una cavidad, con diámetros establecidos para que el globo ocular se mueva dentro de su campo. Las medidas de los diámetros del globo ocular deben corresponder con la medida de los diámetros de la cavidad orbitaria donde está alojado.

El ojo humano tiene tres ejes: anteroposterior, transversal y vertical. Cada eje tiene un diámetro. Las medidas de cada eje deberían ser estándar en todos los humanos, pero no sucede así. Los diámetros de los globos oculares experimentan ligeras variaciones, que pueden obedecer a algunas patologías o alteraciones congénitas en las estructuras oculares, al origen étnico y a diferencias de sexo (Bekerman, Gottlieb & Vaiman, 2014).

Bekerman y cols. (2014) encontraron que, en términos generales, los diámetros del globo ocular son los siguientes en el ojo adulto sano: 24,2 mm (transversal) 23,7 mm (sagital) 22,0-24,8 mm (axial). Los diámetros de los globos oculares deberían ser universales porque todos los humanos vemos los objetos a las mismas distancias, pero no sucede así, sino que hay diferencias en función de la etnia y sexo del sujeto.

Se incluyó en esta investigación datos de Nigeria de África Occidental. Se realizó un estudio a 200 personas, con una media de edad de 41-48 años, 125 mujeres y 75 hombres. El diámetro medio de longitud axial (LA) fue de 21,7 mm para los hombres, y de 21,6 mm para las mujeres. Para los de más edad, hubo un aumento máximo en LA de 22,5 mm, en sus diámetros. Los diámetros oculares de los nigerianos son más pequeños que de los habitantes del continente europeo y asiático. Los valores encontrados en los nigerianos se pueden aplicar a todos los africanos. Se incluyó este detalle porque la TV, es un tratamiento clínico científico, que se aplica en casi todos los países del mundo (Ogbeide & Omoti, 2009).

1.3 Cavidad Orbitaria

La morfología de la cavidad ósea está compuesta por siete huesos: tiene un techo, un piso, una pared medial, y una pared temporal, empieza con una abertura semicircular y termina en un vértice. Se puede comparar esta cavidad con la figura de una pirámide. En su vértice hay una abertura por donde entra el nervio óptico. En su interior se localizan paquetes neurovasculares, los músculos extraoculares, la glándula lagrimal, tendones, la tróclea, vasos sanguíneos, la grasa y otros tejidos que recubre y protege al globo ocular y sus componentes (Yekta, y otros, 2017). El volumen es de 30 cc. La entrada del globo ocular tiene un diámetro aproximado de alto 35 mm y de ancho 45 mm, la profundidad desde el borde orbitario hasta el ápice es de 40 a 45 mm, en adultos (Shumway, Motlagh & Wade, 2020). Las paredes mediales 90º y las paredes laterales un ángulo de 45º (Lukats,y otros, 2012).

Las paredes internas son paralelas, mientras que las paredes externas se desplazan con un ángulo de 45º, estas medidas están sujetas a ligeras variaciones; por la etnia y por la diferencia de sexo (Kang, y otros, 2016).

Si los globos oculares se orientaran siguiendo el eje de la órbita, los humanos no tendrían visión binocular, porque los ojos quedarían con exotropia. Así sería imposible la convergencia (vergencia positiva) los globos oculares están desviados 23º con relación al eje orbital, los ojos quedan de frente. Pueden visualizar un mapa del campo visual, donde se da énfasis al campo foveal de 3º, con su visión periférica, horizontal 180º, superior 70º e inferior 60º. Con la visión foveal cada ojo puede ver 70º, los dos ojos tienen un campo visual de 140º (Schiara, Wade & Tyler, 2007).

Los MOE son pequeñas bandas compuestas de microfibra de elastina, y colágeno I, III, IV y VI (Mcloom, Vicente, Fitzpatrick, Lindström & Domellöf, 2018). Sus diámetros oscilan en los siguientes rangos, largo 3,8 mm, ancho 9,8 mm y espesor 1,15 mm (Surawatsatien, Papassornsiri & Chentanez, 2017). Para tratar a un paciente en un programa de TV es muy importante tener conocimiento general de la composición y estructura morfo métrica de los MOE. La visión correcta depende en gran parte de los movimientos exactos que estos les den a los ojos.

1.3.1 Largo

En la morfología de los MOE se tiene presente las diferentes etnias del mundo, la diferencia de sexo. Por los cambios que experimenta la estructura corporal en sus diámetros de forma general (Fang, Claphan & Chung, 2011). Utilizando TC en una población tailandesa normal de 200 personas. Se tomó en cuenta los efectos de la edad y la diferencia de sexo, los rangos normales encontrados, para los rectos medios; 3,7 +/- 0,9 mm, para los rectos laterales 3,6 +/1,2 mm, para los rectos superior 4,0 +/- 1,4 mm y para los rectos inferior 3,8 +/1,4 mm. La variación entre hombres y mujeres fue insignificante (p- 0,05) (Lerdlun, Boonsirikanchai & Setsakol, 2007).

1.3.2 Ancho

En una muestra recogida de 181 pacientes en un hospital nigeriano, en imágenes de TC. Los MOE, sus diámetros de ancho son parecidos, rectos laterales 9,8 mm, rectos superior e inferior 10,6 mm. Se aprecia una variación insignificante, esa ligera variación incide en la exactitud de los movimientos oculares (Ogbole, Ogun & Olusumade, 2014).

1.3.3 Grosor

En una población de 68 personas normales, entre 20 y 50 años, se midió el grosor de los MOE, se encontró variaciones insignificantes, recto medio 1,15 mm, recto lateral 1,4 mm, recto superior e inferior 1,07 mm y oblicuo superior 1,39 mm. Las variaciones son insignificantes, esas pequeñas variaciones se dan por diferencia de sexo y por las etnias, contribuyendo a la exactitud que se debe mover los ojos para una buena visión (Li, Xia, Wang, Sun & Qui, 2015)

1.4 Diferencia de los MOE y otros Músculos Estriados del Cuerpo

Por qué son diferente los MOE a otros grupos musculares estriados (Spencer & Porter, 2006). La diferencia a la sensibilidad de las enfermedades comunes a otros grupos musculares, no se atrofian fácilmente, ni se fatigan con la rapidez de sus movimientos, se salvan de la distrofia muscular. Si el ojo se mueve más lento no puede cumplir con los tiempos que se requiere para ver bien, se altera el sistema vergencial, la combinación de los MOE permite que el ojo se mueva en todas las direcciones (Fernández Cabrera & Suárez-Quintanilla, 2020).

Los MOE tienen una composición molecular única. De alta precisión para localizar los objetos por el sistema visual, su metabolismo no se oxida esto los hace resistente a la fatiga (Fischer, y otros, 2002).

1.5 Origen de los MOE.

En el vértice de la cavidad orbitaria hay un pequeño orificio, por donde entra el nervio óptico, para conectarse con el globo ocular, alrededor de este orificio se forma un anillo tendinoso, conocido como el anillo tendinoso de Zinn (Haladaj, 2019).

En el anillo tendinoso de Zinn, tienen su origen los cuatro rectos, el oblicuo superior y el elevador del párpado superior que se lo identifica con los MOE (Ettl, Priglinger, Kramer, & Koornneef, 1996). Hay un séptimo músculo, no tiene su origen en el anillo tendinoso de Zinn (Shumway, Motlagh, & Wade, 2020). Este músculo se origina en el piso de la cavidad orbitaria, se lo identifica como oblicuo inferior y es inervado por el III par craneal  (Shin, y otros, 2016).

1.6 Inervación de los sistemas motor y sensorial

La inervación del sistema motor es atendida por el SNS que inerva los músculos esqueléticos. Entre estos están los MOE. El sistema sensorial es atendido por el SNA que inerva los músculos lisos. Entre estos están el músculo ciliar y el iris. En los sistemas motor y sensorial interviene como nervio principal, el III par craneal como nervio ocular común. Del sistema motor inerva el recto superior, el recto inferior, el recto medio, y el oblicuo inferior. El sistema sensorial es inervado en su totalidad por el III par craneal. El recto lateral recibe su inervación del VI par craneal el nervio abducen. El oblicuo superior recibe su inervación del IV par craneal el nervio troclear. (Joyce, Le & Paterson, 2020). El nervio óptico no forma parte de los MOE. Aunque no participa en el movimiento de los ojos, también tiene que moverse al ritmo del globo ocular; por este nervio viaja la información hasta el cerebro en forma de impulsos nerviosos. El nervio óptico es el II par craneal (Smith & Czyz, 2020).

1.7 Ubicación de las poleas en los MOE para mover el globo ocular

Este grupo muscular es muy singular en el orden que están alineados para mover los ojos. Son seis músculos segmentados en pareja, y con ubicación exacta del lugar donde se insertan las poleas como tejidos conectivos en los músculos, para mover el globo acular en todas las posiciones de mirada (Hao, Suh, Le, & Demer, 2016).

1.6 Estructura de poleas en los MOE

Las poleas son tejidos conectivos que se encuentran en la capa externa del músculo, actúa como el cardan de un vehículo, se la reconoce como polea activa (Demer, 2007)

Los movimientos oculares son objeto de muchas investigaciones, varios estudios científicos han descubierto que las poleas son conexiones de tejidos que se encuentran en la capa externa del músculo y forman una estructura como caminos conectados en muchos puntos de apoyo, tejido conectivo, que permite al músculo velocidad sin fatigarse (Demer, 2006).

El sistema de poleas puede sufrir trastornos, teniendo como consecuencia la alteración en el alineamiento de los ojos. Las poleas son tejido conectivo, que ayudan al músculo a mover el ojo en direcciones previamente diseñadas desde las regiones neuronales (Miller, 2007).

Según Miller (2007) este es un tema que se ha malinterpretado. Mientras más evidencia hay sobre el papel de las poleas en los MOE, existe mucha desinformación y falta de conocimiento a nivel general del tema. Existe evidencia abrumadora de la cinemática del ojo. 

El peso de la evidencia es que las poleas son un sistema que se conectan entre sí, que recibe inervación desde un intrincado sistema neuronal.

La hipótesis de la polea activa actúa como el motor del sistema de poleas, el ojo tiene nueve posiciones de mirada y, en cada posición participan más de un músculo a la vez. Esto puede comunicar la idea que en cada músculo las poleas tienen trazado los movimientos como caminos con un recorrido determinado para cada posición de mirada (Kono, Clark & Demer, 2002).

1.8 Polémica sobre las poleas en los MOE

Existen otros estudios del sistema de poleas como tejido conectivo en los MOE. Según investigaciones con resonancia magnética (RM) no se observa los tejidos de poleas en los músculos (Jamper & Shi, 2006).

Según lo observado por Jamper y col. (2006) en el SNC hay circuitos neuronales que controlan los movimientos de los MOE, no observó planos que dividan el músculo en capas. 

Son circuitos somato sensorial nervioso autónomo y hormonal controlan los músculos extraoculares desde el SNC.

1.9. Investigaciones recientes del sistema de poleas en los MOE

De acuerdo con investigaciones recientes, la polea mecánica en los músculos que mueven los ojos cambia el eje de acción del músculo. Es fundamental para el equilibrio oculomotor de los ojos (Naranjo, y otros, 2019).

Según Naranjo y cols. (2019) el trastorno en las poleas ocasiona estrabismo. Estos tejidos conectivos cuando están bien inervados y cumple su función, son caminos que orientan los movimientos oculares. Es importante este conocimiento al tratar a un paciente con TV. 

1.10. Inserción de los MOE en el globo ocular

El profesional en terapia visual, debe fijarse en la posicion de los ojos, su trabajo es ejercitar los MOE. Para cumplir con esta función, debe conocer la ubicación y los grados de movimiento que realiza cada musculo. En caso de determinar una IC, debe saber que músculos estan afectados, y se concentrara en rehabilitarlos con ejercicios visuales puntuales.

Los cuatro músculos rectos se insertan en la parte anterior del ecuador del globo ocular y tiran al ojo a la parte posterior, mientras que los oblicuos se insertan en contraposición, para hacer rotar el globo ocular y tirar el ojo desde la parte posterior a la parte anterior, formando un perfecto equilibrio para la posición centrada del ojo (Wright, 2003).

Como se observa en la Figura 8, los músculos rectos no están insertados en el centro del globo ocular, al frente está el ojo izquierdo, si se parte del recto medial, es el músculo más cercano a la córnea, se inserta a 5,5 mm, siguiendo las agujas del reloj, se observa la inserción más lejos de la córnea el recto inferior a 6,5 mm, el recto lateral 6,9 mm, y el recto superior a 7,5 mm. Con esta forma de inserción de los MOE, la posición del ojo será 2 mm más cerca al lado nasal con relación al lado lateral, formando la espiral de Tillaux (Athavale, Kotgirwar & Lalwani, 2015).

1.11. Los MOE coordinan los movimientos de los ojos

Figura 8. El Globo ocular con la espiral de Tillaux

Los MOE están segmentados en pares, dos rectos verticales, dos rectos laterales y dos oblicuos. La forma cómo están ubicados los músculos mueven los ojos en sus tres ejes, horizontal, vertical y anteroposterior (Bernd & Jakway, 2008).

1.12. Músculos agonistas y antagonistas

La función de los MOE es halar o tirar; ningún músculo enpuja, todos tiran. Cuando un músculo tira un ojo a un lado el contralateral también se mueve en la misma dirección, si el recto lateral del ojo izquierdo tira al lado temporal izquierdo, el recto medio del ojo derecho tira el ojo derecho al lado nasal, el recto lateral del ojo izquierdo y el recto medio del ojo derecho actuan como agonistas, mientras que el recto medio del ojo izquierdo y el recto lateral del ojo derecho actuan como antagonistas.

Los rectos superiores y los oblicuos inferiores tiran el ojo a la parte superior, los rectos superior actuan como agonistas, mientras que los rectos inferiores actuan como antagonistas. Los únicos músculos que tiran los ojos al mismo lado, son los rectos medios, llevan los ojos a una endoforia al converger al mismo lado y al mismo tiempo (Enderle, Engelken & Stiles, 1989).

1.13 Movimientos primarios secundarios y terciarios

El grupo muscular MOE mueven los ojos en tres planos. Horizontal, vertical y anteroposterior (Agnes & Wong, 2004). El ojo tiene nueve posiciones de mirada. Se hizo un estudio de 104 personas sanas con edad promedio de 20 a 40 años, cada posición de mirada tiene un ángulo medido en grados desde la posición central de mirada es 0º aducción 47, 4º, abducción 46, 4º, elevación 31, 8º, depresión 47, 8º, dextro–supra versión 39, 7º, levo-supra versión 40,7 dextro-infra versión 52, 7º y levo-infra versión 49, 2º  (Lim, y otros, 2014).

Esto implica que cuatro músculos participan en tres movimientos de forma conjunta. Los unicos músculos que realizan solo movimiento primario son, el recto lateral y el recto medio, el recto lateral tira el ojo al lado temporal y el recto medio tira el ojo al lado nasal.

Recto superior realiza tres movimientos: movimiento primario eleva, movimiento secundario, adduce y movimiento terciario inciclotorsión.

Recto inferior realiza tres movimientos: movimiento primario deprime, movimiento secundario adduce y movimiento terciario exciclotorsión.

Oblicuo superior realiza tres movimientos: movimiento primario deprime, movimiento secundario abduce y movimiento terciario inciclotorsión.

Oblicuo inferior realiza tres movimientos: movimiento primario eleva, movimiento secundario abduce y movimiento terciario exciclotorsión.

Recto lateral realiza un solo movimiento primario, tira el ojo al lado temporal.

Recto medio realiza un solo movimiento primario, tira el ojo al lado nasal.

Mediante las poleas mecanicas se realizan todos estos movimientos (Guo, Gao & Chen, 2016).

2.1 Sistemas motor y sensorial

El sistema visual es, una parte motora y otra sensorial que son responsables de mantener las vergencias y acomodación. Varios tipos de neuronas del sistema somático central y periférico están presentes con canales de potasio, que inciden en los sistemas motor y sensorial (Cadaveira-Mosquera, y otros, 2012).

Las vergencias ubican los ejes visuales en el punto de encuentro donde está la imagen. Este es un proceso neurológico que se origina en el tronco encefálico (Cullen & Van Horn, 2011).

Las células de ráfaga que accionan las vergencias tienen actividad todo el tiempo, antes y durante los movimientos del ojo en convergencia y divergencia. Las vergencias son un aporte dentro de las estructuras oculares para la visión (Mays, Porter, Gamlin & Tello, 1986).

2.2 Convergencia y acomodación

Es imposible disociar las vergencias y la acomodación (Lembo, y otros, 2019). Son dos sistemas donde la AC/A no puede estar por debajo de CA/C (Schor, 1988). Las vergencias sistema motor, y la acomodación sistema sensorial, deben funcionar de forma conjunta y coordinada (Davis, y otros, 2016) la exposición a un mismo estímulo es para ambos sistemas al mismo tiempo. Si el paciente tiene convergencia, pero no funciona la acomodación, tendrá dificultad para ver objetos en su PPC (Nguyen, Vedamurthy & Schor, 2008).

Figura 9. Acomodación y convergencia responden al mismo estímulo a la vez

2.3 Como reconocer la insuficiencia de convergencia

Las ecuaciones científicas de las cuales se dispone hoy en día para medir la amplitud acomodativa (AA) y establecer el PPC son aproximaciones. La ecuación de Hofstetter 15-0.25X la edad. Propone tres fórmulas, una mínima, una media y una máxima, la propuesta aquí, es el mínimo PPC (Kudjawu, Kio, & Abu, 2012). Son las herramientas de las cuales se dispone en la actualidad. En el sistema visual ocurren disfunciones que pueden confundir al profesional, y éste a su vez dar un diagnóstico equivocado. Las vergencias y la acomodación Son dos sistemas. Si uno de estos dos sistemas falla el paciente ve borroso en su PPC, (VC) o puede ver borroso de lejos (VL) (Borsting, y otros, 2003).

La IC tiene características muy particulares, en la convergencia el sistema motor, debe converger los ejes visuales en su PPC para ver de forma binocular un estímulo a 7 cm, al acercar el estímulo hacia sus ojos a 5 cm, pierde la fusión y ve borroso el estímulo, al alejarlo a 7 cm recobra la fusión y nuevamente ve claro el estímulo (Scheiman, y otros, 2003). Si el sistema motor no responde a esta demanda es un factor que hay que tomar en cuenta en la IC.

La medida del PPC es variable con la edad, a medida que el sujeto aumenta en edad se aleja la distancia de lectura en su PPC, 9,51 cm, entre 18- 20 años una distancia de 11,34 cm mayores de 30 años (Hashemi, y otros, 2019).

De 40 a 45 años, es tiempo de cambio fisiológico, la presbicia. A esta edad el PPC está muy alejado, tienen que estirar los brazos para colocar el estímulo en su PPC. Con este grupo de personas hay que considerar el sexo, la edad y errores refractivos (Hashemi, y otros, 2017).

La etiología de la IC es un trastorno de la visión binocular que causa un desbalance entre la AC/A y CA/C (Brautaset & Jennings, 2006). Produce fatiga, dolor de cabeza, visión doble cuando mira un estímulo de cerca (Fernandes, Lourenco & Santos, 2020).

La IC afecta a niños igual que personas adultas con los mismos efectos fóricos (Wakayama, Nakada, Abe, Matsumoto & Shimomura, 2013). Se produce una lucha, porque la tendencia de los ojos es desviarse al lado temporal, esto produce somnolencia y falta de concentración, acompañado de fatiga y dolor de cabeza después de un periodo de lectura (Nunes, Monteiro, Ferreira & Nunes, 2018). La IC es una disfunción prevalente en los niños de edad escolar en Sudán, esta disfunción interfiere en el aprendizaje de los niños por la reducción de la visión de cerca (Hassan, Ibrahim, Abdu & Sharif, 2018).

Figura 10. Ojos no estrábicos con IC

2.4 Insuficiencia de convergencia por conmoción cerebral

La IC también se produce por conmoción cerebral, causando alteración en los circuitos del cerebro, más de la mitad de estos circuitos están relacionados con la visión (Santo, Race & Teel, 2019). La conmoción cerebral se produce por golpes en la cabeza, los sujetos más propensos a este tipo de alteración son los deportistas. Se toma en cuenta su PPC a 7 cm, medidos desde la punta de la nariz, al retroceder el estímulo a 5 cm, se produce diplopía (Howell, Brien, Raghuram, Shas & Meehan, 2018). En la IC los rayos de luz no convergen de forma uniforme en la retina, no hay correspondencia en los puntos retinianos, ve desenfocadas las letras (Nguyen & Duong, 2020).

Figura 11. Desenfoque de los ejes visuales. No hay correspondencia en los puntos retinianos

2.5 Síntomas de la insuficiencia de convergencia

Según las citas de estudios científicos la IC es una disfunción binocular, en la que los ejes visuales no convergen a un mismo punto de estímulo en su PPC, desencadenando en el paciente que sufre de esta afectación los siguientes síntomas:

1. Visión borrosa de cerca
2. Visión doble en visión de cerca (VC) en unos casos visión doble en visión de lejos (VL)
3. Dolor de cabeza durante la lectura
4. Dolor en los ojos
5. Astenopia
6. Ojos rojos
7. Se salta las líneas cuando está leyendo
8. Ardor en los ojos, lagrimeo.
9. Sensación de arenilla en los ojos
10. Dolor en el cuello y hombros
11. Dificultad para concentrarse en la lectura
12. Dificultad en el aprendizaje en los niños

2.6 Controversia al diagnosticar la insuficiencia de convergencia

Los avances científicos en el tratamiento de la IC son muy buenos, con resultados claros para tratar clínicamente esta disfunción. Pero en este campo, la ciencia se mantiene en investigación y no logra consensos totales. No hay criterios unificados en los profesionales referente a la IC, hay división de criterios (Lavrich, y otros, 2019).

Lavrich y cols. (2019) señalan que la IC es un mal común, pero es mal diagnosticado. Al no existir una estandarización en el tratamiento, puede llevar a algunos oftalmólogos o estrabólogos a diagnósticos erróneos. Citando a 6 estrabólogos que trataron pacientes en un periodo de 7 años, unos diagnosticaron para la IC cirugía previa a estrabismo. Otros; otra forma de estrabismo. Se puede notar que, para tratar la IC, aunque es un tema bien establecido, se necesita conocer más ampliamente esta disfunción, hasta que sea correctamente entendida, diagnosticada y tratada.

2.7 Disfunciones visuales que no deben confundirse con IC 

Cuando se habla de estrabismo no debe confundirse con IC o EC, estas disfunciones son diferente y no se tratan con TV. El ojo derecho del paciente de la figura 12 presenta un estrabismo manifiesto. Se lo denomina exotropia, a veces son intermitentes. El músculo recto lateral del OD inervado por el VI par craneal, tensa el ojo y lo tira al lado temporal. Este es un tipo de estrabismo que se corrige con cirugía (Ekdawi, Nusz, Diehl & Mohney, 2009). El ojo no converge, las neuronas que controlan el movimiento del VI par craneal, por razones que se desconocen desencadenan una paresia en el musculo recto lateral. Hay una disfunción parecida, se la denomina Síndrome de Duane. Se clasifica según su gravedad (Duane I, II y III). Sus movimientos son limitados porque no permiten que el globo ocular realice su recorrido completo. El síndrome de Duane I y II suelen ser endotropía y el síndrome de Duane III es exotropía (Kekunnaya & Negalur, 2017).

Figura 12. Ojo con exotropía estrabismo por tensión del músculo recto lateral

Los ojos del paciente de la figura 13 es otro caso. Sus ojos son esotrópicos, porque los músculos rectos medios inervados por el III par craneal tensan y secuestran al globo ocular en el lado nasal, este es un estrabismo convergente. No siempre los músculos tiran el ojo por tensión de un músculo. Puede suceder que los músculos están agrandados, estos casos no son muy comunes, pero si existen, y causan estrabismo (Dickson, Kraft, Venita & Blaser, 1994). En el estrabismo hay ausencia de estereopsis (Cumming & DeAngelis, 2001). Exotropia o endotropia, la cirugía es el tratamiento más indicado en estos casos (Currier, Shipman, & Burke, 2003).

Figura 13. Estrabismo esotropia desviación manifiesta a los lados nasales.

Aunque los ojos están en estado de convergencia. No se debe confundir con EC. Este es un caso de estrabismo (Helveston, 2010).

Cuando los oftalmólogos operan ojos estrábicos, al paciente le quedan rectos los ojos, pero sigue viendo doble después de la cirugía, el paciente debe aprender a ver de forma binocular. 

Un programa de TV le ayuda a fortalecer los MOE hasta que los ejes visuales converjan binocularmente y recobre la visión binocular (Pang, Frantz & Schlange, 2012).

3.1 Qué es la Terapia Visual

La terapia visual es una técnica clínica que consiste en ejercicios visuales para rehabilitar los complejos sistemas nerviosos somático (SNS) (voluntario) y sistema nervioso autónomo (SNA) (involuntario) presente en los músculos extraoculares que de vez en cuando se atrofia su sistema neurológico (Evliyaoglu, Karadag & Burakgazi, 2012).

La TV es un tratamiento clínico que consiste en un conjunto de ejercicios dentro de un programa bien planificado con el fin de rehabilitar los sistemas de la visión (Piñero, 2016).

Según Piñero (2016), la TV es un entrenamiento de la visión. Pero este término hay que usarlo dentro del contexto que define un programa de estimulación sensorial-perceptual, que sigue una secuencia para mejorar la habilidad visual, como el control y coordinación del movimiento de los ojos es un programa que se ejecuta en el gabinete y en el hogar, bajo la dirección de un profesional en TV. Esta es una técnica clínica que tiene base en evidencia científica.

3.2 Ensayos clínicos controlados

Hoy en día se dispone de miles de pruebas de ensayos clínicos controlados, realizados en niños y adultos con IC en distintas partes del mundo, tratados dentro de programas de TV y esta forma de tratamiento clínico ha pasado la prueba ampliamente (Scheiman, 2018)

La TV es una técnica clínica aceptada por gran parte de la comunidad científica (Scheiman, y otros, 2019). Hay investigaciones de ensayos clínicos aleatorios realizados en niños y adultos con IC sintomática (Scheiman, y otros, 2020)

3.3 Examen y diagnóstico de la IC

El primer paso para asegurar el éxito de un programa de TV es la realización de un buen diagnóstico del problema del paciente, y para ello es necesario efectuar previamente un examen clínico adecuado

3.3.1 Anamnesis principal examen clínico

La anamnesis es el primer examen clínico, la realización correcta de esta primera evaluación depende el éxito del tratamiento, la anamnesis se puede considerar el diagnóstico que el paciente se está realizando de su propia disfunción visual, depende del examinador que realice preguntas pertinentes (Grüne, 2016).

Cuadro 1 Mapa Conceptual del Examen Clínico

3.3.2 Herramientas para realizar el diagnóstico

Cabe indicar que algunas herramientas para diagnosticar la IC, también se utilizan para realizar la TV hasta lograr la recuperación de la IC.

 Cuadro 2 Herramientas de diagnóstico y tratamiento de la TV

4.1 Recursos para un programa de rehabilitación visual

Terapia visual es un término que causa controversia en algunos miembros de la comunidad de oftalmólogos y optometristas. La TV es un tratamiento clínico para corregir la IC, no es una panacea para corregir todos los problemas de visión. Es un recurso con base científica para corregir la IC dentro de un programa de ejercicios visuales bien estructurado (McGregor, 2014). La IC es un trastorno binocular común que afecta a gran parte de la población mundial. Según estudios, la IC afecta al 5% de habitantes de los Estados Unidos (Cooper & Jamal, 2012). Y una prevalencia del 2.17% en la población general (Trieu & Lavrich, 2018).

4.2 Programa de entrenamiento de TV personalizado

Un programa de TV personalizado toma en cuenta; la edad, la diferencia de sexo, la etnia y el grado de afectación en cada caso. La duración del programa depende de cada caso en particular (Serna, y otros, 2011).

Un programa de TV es formal, pero debe ser dinámico, el paciente debe sentirse en un ambiente cómodo. La formalidad es buena, porque ayuda al profesional a tomar con responsabilidad su tarea. Pero a la vez debe envolverse en la rehabilitación del paciente en un ambiente de amigabilidad, especialmente si los pacientes son niños (Cassetti, Sanders & Bruce, 2019). El profesional debe mostrar una buena comprensión de la TV basada en evidencia (Toor & Riddell, 2014).

4.3 Qué se valora en un programa de TV

La oculomotricidad.

La acomodación.

Las vergencias.

4.3.1 Función oculomotor

El sistema oculomotor es un sistema motor inteligente y proactivo. Mueve los ojos para orientarse en el espacio en busca de información específica, responde a una amplia gama de estímulos para realizar sus movimientos de forma organizada (Land & Furneaux, 1997).

4.3.2 Función acomodativa

El sistema sensorial controla el iris y el músculo ciliar que están internamente en el globo ocular para realizar la acomodación a diferentes distancias. Falta estudios científicos que prueben que la TV ayude a superar la IA (Scheiman, y otros, 2011)

4.3.3 Función vergencial

El sistema vergencial cumple la función de ubicar los ojos en un punto de encuentro de estímulos, este sistema se ve afectado por la edad de los pacientes, a mayor edad, su sistema vergencial es más lento (Rosenfield, 1997).

4.4 Terapia para la IC causada por la conmoción cerebral

La TV también es útil cuando ocurre un CVA. Ejercitar los ojos dentro de un programa. Se puede usar las siguientes herramientas. Taquistoscopio, cordón de Brock, y lentes estroboscópicos

Existe evidencia científica que un programa de TV se logra resultados positivos en seis semanas de entrenamiento con las herramientas aquí mencionadas (Clark, y otros, 2015).  

4.5 Herramientas para tratar la IC

4.5.1 Cordón de Brock

El cordón de Brock una herramienta útil para diagnosticar IC exoforia o EC endoforia. Esta misma herramienta sirve para realizar TV en la IC, también es útil para la IA (Jang, Jang, Tai-Hyung & Woon, 2017).

Cómo lo explica Jang y cols. (2017) un grupo de 235 niños de edad escolar de la escuela primaria cuyas edades promedio eran de 10 a 13 años. Los participantes presentaban graves problemas de lectura próxima, con un programa de 8 semanas de TV con las herramientas cordón de brock, tarjeta de barril, estereoscopio espejo, gafas de prisma y regla de apertura durante una duración de 8 semanas.

Se puede diagnosticar la diplopía, la endoforia, la exoforia y la supresión. Se puede entrenar la convergencia y la acomodación. Se coloca la cuerda a la altura de la nariz y se tiempla al otro extremo, se pueden colocar varias bolas de colores, de preferencia se colocan 3 bolas, verde, amarilla y roja; a 15 cm del ojo la primera bola, a 40 cm la segunda bola y 75 cm la tercera bola.

Es una cuerda en la que están insertas un juego de bolas; cada ojo ve de forma individual la cuerda, en el sistema visual del paciente aparecen dos cuerdas. Esto se lo conoce como diplopía fisiológica.

El punto donde está la bola a 40 cm se lo conoce como horopter o área de panun, la retina de cada ojo está en su área de panun, hay correspondecia en los puntos retinianos. Si el cruce  de la cuerda es en forma de X donde está la segunda bola a 40 cm, y el paciente ve una bola, hay correspondencia retiniana (área de panun) el paciente es orto (Kalloniatis, Luu, Kolb, Fernández & Nelson, 2007).

Los objetos que estan atrás ó delante del área de panun, el sistema visual los ve doble.Los objetos fuera del área de panun el sistema visual los percibe doble, se forman una diplopia fisiológica (Johansson, Seimyr & Pansell, 2015).

Si el paciente ve la primera bola que está a 15 cm, y la cuerda la ve doble formando un cruce como X y las dos bolas que están adelante las ve doble, ve la cuerda como una V el paciente tiene endoforia.

Si el paciente ve la tercera bola que está a 75 cm, y aquí se forma un cruce como X la cuerda lo ve como una V invertida y las otras bolas las ve doble el paciente tiene exoforia.

Con esta herramienta se puede determinar si el paciente suprime un ojo. Si ve solo una cuerda, de ese lado suprime, no tiene visión binocular. El cordón de Brock, es una herramienta que se usa con mucha frecuencia en la rehabilitación de la IC. También se ha reportado el uso del cordón de Brock en la rehabilitación de la conmoción cerebral leve (Möller, Melkas & Johansson, 2020).

4.5.2 Pantalla de Hess Lancaster

La pantalla de Lancaster es un examen útil para determinar la existencia de diplopía (visión doble). La diplopía puede ser monocular o binocular, la orientación de la diplopía puede ser en cualquiera de las nueve posiciones de mirada. Con el examen de Lancaster se puede determinar la dirección de la diplopía (Roper-Hall, 2006).

Herramientas que se utilizan para realizar el examen en la pantalla de Lancaster, gafas rojo-verde, dos linternas una roja y una verde. Procedimiento: se sienta al paciente a un metro de la pantalla, con su corrección, si se le dificulta ver a un metro. Sus ojos deben estar a la altura del punto central de la pantalla (mirada primaria).

El esquema de la pantalla de Lancaster es de ocho cuadrados centrados en un solo cuadro, en las esquinas de los cuatro cuadrados principales están las nueve posiciones de mirada.

Las uniones de los ocho cuadrados forman diecisiete puntos. La ubicación de estos puntos, ayudan al examinador a determinar si el paciente es orto o es diplope. Con la ayuda de las linternas rojo y verde, se puede ver si la diplopía es monocular o binocular.

El gabinete debe estar a oscuras, el paciente con sus gafas rojo verde y con la linterna verde para examinar el ojo derecho. El examinador con la luz roja enfoca el punto central del cuadro que corresponde a la mirada primaria, el paciente con su luz verde debe sobreponerla en la luz roja del examinador, si el paciente no tiene diplopía sobrepone su luz verde en el lugar exacto donde el examinador tiene su luz roja. Si la sobrepone a un lado, es diplope, ve doble con el ojo derecho. Para examinar el ojo izquierdo, cambian las luces, el paciente tiene la luz roja y el examinador la luz verde, y se procede de la misma forma. El examinador va tomando nota de cada enfoque y al final de la prueba él sabe si es orto o diplope, y si es diplope a qué lado está la desviación.

4.5.3 Uso de vectogramas

En la IC, existe un desbalance en el músculo recto lateral que es inervado por el VI par craneal por razones desconocidas, en estas herramientas cartas de barril hay una amplia variedad para mejorar la IC, solo es cuestión de saberlas usar en cada caso. Vectogramas o cartas de barril, sirven para desarrollar la VFP. Son unas láminas translúcidas que se utilizan con filtros anaglíficos (rojo/verde). Cada par de láminas lleva dos dibujos: uno en rojo que es visto por el ojo que lleva el filtro rojo y otro verde que es visto por el ojo que lleva el filtro verde.

Moviendo las láminas, los anaglifos permiten variar la potencia pudiendo entrenar convergencia o divergencia dependiendo de la posición de las láminas (Caoli, y otros, 2020).

4.6 Diferentes pruebas

4.6.1 Test de Hirschberg

Con esta prueba se puede ver en los reflejos corneales si los ojos están centrados, y si hay algún desvío se puede determinar cuántos grados están desviados los ojos y la orientación del desvío (Sousa de Almeida, Corréa, Cardoso de Paiva & MeirelesTeixeira, 2012).

4.6.2 Cover-Uncover

Es otro examen para determinar la heteroforia (Deacon & Gibson, 2001).

Según Deacon y cols. (2001) el cover test consiste en cubrir un ojo, luego al destaparlo ver su movimiento. Luego se realiza un Un-cover; consiste en disociar la visión binocular para determinar movimientos anómalos en los ojos para su respectiva corrección.

4.6.3 Uso de los Flipper en la TV

La convergencia está estrechamente relacionada con la velocidad de acomodación, para medir las vergencias VFP se usa el lente negativo y para medir VFN se usa el lente positivo, se determina la respuesta acomodativa y las vergencias (Maxuell, Tong & Schor, 2012).

4.6.4 Lentes estriadas de Bagolini

La prueba de Bagolini, es útil para comprobar si hay correspondencia sensorial, o si existe supresión de uno de ojos, se utiliza las lentes estriadas graduadas a 45° y 135° respectivamente para cada ojo y una linterna.

Procedimiento; se coloca las lentes estriadas de Bagolini al frente de sus ojos, luego se coloca la luz de la linterna en su medio de sus ojos, las estrías están situadas a 45° en un ojo y 135° en el otro ojo. Si el paciente observa los reflejos de la luz como una X y la luz en medio de la X el paciente tiene correspondencia sensorial normal. Si el paciente observa la luz en uno de sus ojos como una sola línea hay supresión de un ojo (Schultinga, Burggraaf, Polling & Gutter, 2013).