Diseño de un Protocolo de Detección Temprana de la Hipoacusia Infantil
Por Mónica Raquel Ávila Segovia, Fonoaudióloga y alumna del Máster en Audiología Clínica y Terapia de la Audición de SAERA
Tutor: Dra. Nerea Ortega Castro
RESUMEN
Actualmente, en Paraguay no existe una ley de Diagnóstico e Intervención Temprana de la Hipoacusia. Por lo tanto, tampoco se cuenta con un programa nacional de cribado auditivo neonatal. Sólo se encuentra un documento publicado que presenta recomendaciones sobre tamizaje, diagnóstico y tratamiento de los trastornos auditivos. Con la presente investigación se pretende diseñar un protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil basado en la evidencia científica, y en la práctica profesional paraguaya. Para ello, en una primera fase se procedió a la revisión sistemática de protocolos y guías publicados sobre el cribado auditivo y artículos científicos en los últimos 10 años, en los idiomas español, portugués e inglés. Posteriormente se construyó el protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil, que contempla los componentes basados en la evidencia disponible. Por último, se realizó la validación del contenido del protocolo por medio de un juicio de expertos (n=7). Como resultado, se seleccionaron 7 protocolos/guías y 1 artículo, se identificó la información que debía contener el protocolo y se organizó de manera coherente en el diseño del mismo. Con esta investigación, se constata la escasez de publicaciones realizadas en Paraguay en relación al cribado, así como la falta de datos estadísticos a nivel nacional. Del mismo modo, se confirma la importancia de la implementación de un protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil basado en la evidencia, que pueda ser aplicado a la realidad nacional. Se recomienda realizar estudios experimentales que puedan evidenciar la eficacia y efectividad de sus componentes para la detección temprana de la hipoacusia.
Palabras clave: Hipoacusia. Cribado auditivo neonatal. Detección temprana. Protocolo.
Currently, in Paraguay there is no law for the Diagnosis and Early Intervention of Hearing Loss. For that reason, there is no national program for newborn hearing screening, and there is only one published document that presents recommendations on screening, diagnosis and treatment of hearing disorders. This research seeks to design a protocol for early detection of child hearing loss based on scientific evidence and Paraguayan professional practice. Thus, in the first phase, a systematic review of protocols and guidelines published on hearing screening and scientific articles in the last ten years was carried out in Spanish, Portuguese and English. Subsequently, the early detection protocol for childhood hearing loss was built, which includes the components based on the available evidence. Finally, the content of the protocol was validated employing an expert judgment (n = 7). As a result, 7 protocols and guidelines and 1 article were selected, the information that the protocol should contain was identified, and they were organized coherently in its design. With this research, the scarcity of publications made in Paraguay about screening is confirmed, as well as the lack of statistical data at the national level. It is also confirmed the relevance of the implementation of an evidence-based protocol for early detection of child hearing loss and that could be applied to the reality of the country. It is recommended to carry out experimental studies that can demonstrate the efficacy and effectiveness of its components for the early detection of hearing loss.
Keywords: Hearing loss. Newborn hearing screening. Early detection. Protocol.
CAPÍTULO 1: Introducción e información general
Se puede definir a la hipoacusia como la “disminución total o parcial de la sensibilidad auditiva, debido a la alteración de la función anatómica o fisiológica del sistema auditivo” (Pozo, Almenar, Tapia, y Moro, 2008). Es una de las alteraciones sensoriales más frecuentes en el ser humano y, en la gran mayoría de los casos, se trata de un trastorno multifactorial causado por factores genéticos y ambientales, como indica Willems (2000)
Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), (2019) más del 5% de la población mundial tiene pérdida auditiva (alrededor de 466 millones de personas, de los cuales 432 millones corresponden a adultos y 34 millones a niños). Además, estiman que, en aproximadamente 30 años, más de 900 millones de personas tendrá algún tipo de pérdida auditiva.
La incidencia de hipoacusia en el recién nacido es entre 1,5 y 6,0 casos por 1000 nacidos vivos (teniendo en cuenta todos los grados, de leve a profunda). En el 84% de los casos es congénita mientras que en el 16% adquirida, progresiva o de comienzo tardío, (en estas últimas, un tercio son causadas por meningitis). Haciendo referencia a la hipoacusia congénita permanente, bilateral y moderada, severa o profunda, que es la que tiene gran repercusión en el lenguaje, hablamos de una prevalencia de 1,5 por cada 1000 nacidos vivos, según Delgado (2011). En Paraguay actualmente no existen datos oficiales de la prevalencia de hipoacusia.
En el 50% de las hipoacusias prelocutivas, las cuales hacen referencia a la pérdida auditiva que se produce antes de la adquisición del lenguaje, la etiología es genética. De éstas, del 25 al 30% de los casos están asociadas a otras malformaciones u otras afecciones (sindrómicas), y entre el 70 y el 85% son aisladas (no sindrómicas). Por otra parte, el 50% restante, se asocian en un 25% a factores ambientales como afecciones, enfermedades, traumas (adquiridas) y se pueden dividir en prenatales, perinatales y posnatales. En el 25 % de los casos de hipoacusias prelocutivas no se puede determinar la causa (Alzina de Aguilar, 2005).
La hipoacusia infantil se trata de un problema sanitario de gran importancia debido a las consecuencias que conlleva. La deficiencia auditiva se asocia de forma directa a un retraso en la adquisición y desarrollo del lenguaje oral en el niño, lo que repercute a su vez en el desarrollo lingüístico y comunicativo, en los procesos cognitivos, así como también en el desarrollo emocional, académico y social de cada individuo (Monsalve y Núñez, 2006).
Por ello, es de gran importancia el tiempo transcurrido entre el momento de adquisición de la sordera y el inicio de la intervención, aconsejándose que sea el menor tiempo posible (Monsalve y Núñez, 2006).
Varios estudios (Yoshinaga-Itano, Sedey, Coulter, y Mehl, 1998) sugieren que el primer año de vida, especialmente los primeros 6 meses, son críticos para los niños con déficit auditivo. Se ha demostrado que cuando la pérdida de audición fue identificada y tratada precozmente, los niños mostraron puntuaciones medias de lenguaje que estaban dentro del rango normal, lo que sugiere que la identificación e intervención temprana se asocia con un mejor desarrollo del lenguaje en los niños con hipoacusia. Igualmente, los datos de estudios de cohortes de Thompson y otros (2001), indican asimismo una mejoría en el lenguaje de los niños que recibieron un diagnóstico e intervención antes de los seis meses de edad.
Tomando en consideración los resultados de los estudios mencionados anteriormente, se comprueba la importancia de la aplicación de los protocolos de cribado auditivo neonatal, que proporcionan la base de actuación en el diagnóstico e intervención de los trastornos auditivos de manera temprana.
En Paraguay, al día de hoy no existe una ley de diagnóstico e intervención temprana de la hipoacusia, que establezca el derecho de todo recién nacido a que se evalúe su capacidad auditiva y se le brinde tratamiento en forma oportuna. Por lo tanto, tampoco existe un programa nacional de cribado auditivo neonatal. En febrero del 2020 se lanzó una guía denominada “Guía de Detección Temprana de Hipoacusia en Niños menores de 5 años”, dirigida a los profesionales de la salud de los establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención. Esta guía presenta recomendaciones en los ámbitos de tamizaje, diagnóstico y tratamiento de los trastornos auditivos de recién nacidos y niños menores a 5 años.
Por todos los factores mencionados anteriormente, se establece como objetivo del presente estudio diseñar un protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil basado en la evidencia y la práctica profesional paraguaya, a través de la revisión de protocolos de detección temprana de la hipoacusia, publicados tanto a nivel nacional como internacional, generando así un aporte para la audiología y la salud pública del país.
Pregunta general
¿Cuál es el protocolo que se debe seguir en un programa de detección temprana de la hipoacusia infantil basado en la evidencia?
Preguntas específicas
¿Qué evidencia existe a nivel internacional y nacional respecto al cribado auditivo neonatal?
¿Cuál es el período de edad crítico en el que se debe realizar la evaluación de la hipoacusia infantil?
¿Cuáles son los estudios de diagnóstico más adecuados para un programa de detección temprana de la hipoacusia infantil?
¿Cuáles son los procedimientos y recomendaciones que debe tener un protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil?
Objetivo general
Diseñar un protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil basado en la evidencia empírica y en la práctica profesional paraguaya.
Objetivos específicos
Localizar las evidencias científicas disponibles relacionadas al cribado auditivo neonatal.
Identificar el período de edad óptimo para la realización del protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil.
Identificar los estudios de diagnóstico más adecuados para la detección temprana de la hipoacusia infantil.
Determinar los procedimientos y recomendaciones de un protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil.
Construir el protocolo y el flujograma de detección temprana de la hipoacusia infantil.
- Determinar la validez de contenido del protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil diseñado.
CAPÍTULO 2:
Aspectos metodológicos
El proyecto fue desarrollado en tres fases, que se exponen a continuación.
Se realizó una revisión bibliográfica de protocolos y guías publicados por diferentes sociedades y asociaciones profesionales a nivel internacional sobre el cribado auditivo neonatal y artículos científicos en los últimos 10 años (2010 – 2020), consultando las siguientes bases de datos: EBSCOhost, ScienceDirect, Web of Science, PubMed y Google Scholar.
Criterios de inclusión. Fueron incluidos todo tipo de protocolos y guías publicados por diferentes sociedades y asociaciones profesionales a nivel internacional sobre el cribado auditivo neonatal, y artículos científicos publicados en los últimos 10 años (2010 – 2020). Se aplicó como criterio de inclusión que los documentos tengan protocolos diferenciados para niños con antecedentes de riesgo auditivo y sin antecedentes de riesgo auditivo, que proporcionen información sobre los estudios diagnósticos más adecuados, los procedimientos y recomendaciones a seguir, y el período de tiempo ideal de realización del cribado.
Criterios de exclusión. No fueron incluidos trabajos referentes a cribado neonatal selectivo (orientado solamente a niños con factores de riesgo auditivo). Se descartaron trabajos que no estén en inglés, español o portugués.
Extracción de datos. Tras la búsqueda se seleccionaron 7 protocolos/guías publicados por diferentes sociedades y asociaciones profesionales y 1 artículo, en el cual aparecía el protocolo de cribado auditivo neonatal universal utilizado en una determinada institución. Para proceder a la selección se revisaron los documentos completos, seleccionando los protocolos que tenían información acorde a los objetivos.
Análisis de datos. Del conjunto de documentos analizados se extrajo información de diferentes variables: organización y país, año de publicación, tipo de documento (protocolo/guía o artículo científico), período de edad ideal de la realización del cribado y estudios diagnósticos más adecuados y procedimientos para el mismo.
Una vez seleccionada y recolectada la información relevante, se elaboró el protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil, que se dividió en: niños sin factores de riesgo auditivo y con factores de riesgo auditivo.
En el protocolo se detalla la edad en la que debe realizarse el cribado auditivo, qué estudios de diagnóstico son los más indicados, y el procedimiento que debe ser seguido. Así también, se elaboró un flujograma de procesos y decisiones clínicas que facilitarían la actuación del profesional a cargo del caso.
Se realizó la validación del contenido por parte de jueces expertos evaluando indicadores de: pertinencia, suficiencia, claridad, coherencia y relevancia, a través de la respuesta de ocho preguntas presentadas mediante un formulario de Google. Se determinó el criterio de selección de los jueces como aquellos profesionales fonoaudiólogos que se desempeñan en el área de la audiología, quienes cuentan con más de 5 años de experiencia en el ámbito clínico de la evaluación audiológica.
Una vez finalizado el proceso de elaboración del protocolo se contactó a los jueces a través de una carta de invitación (Ver Anexo A), mediante la cual se explicó el motivo de realización del trabajo y el objetivo del mismo. Una vez los jueces confirmaron su participación en el estudio, se les presentó el diseño de protocolo (Ver Anexo B), el flujograma (Ver Anexo C) y el cuestionario de validación de contenido para su realización.
CAPÍTULO 3: Resultados
Teniendo en cuenta las fases propuestas para el desarrollo de esta investigación, los resultados obtenidos son presentados a continuación.
La primera fase se desarrolló a partir de la revisión de protocolos y guías sobre el cribado auditivo neonatal.
En Estados Unidos, de acuerdo con el JCIH (Joint Committee on Infant Hearing), (2019), los programas de EHDI (Early Hearing Detection and Intervention) indican que todo niño debe ser sometido a un examen de audición antes del alta y a más tardar durante el primer mes de vida, contar con diagnóstico audiológico a los tres meses e intervención a los seis meses. Los programas de EHDI que cumplan los objetivos actuales de 1-3-6 deben considerar establecer un nuevo objetivo de 1-2-3 meses: evaluación completa al mes, diagnóstico audiológico completo a los dos meses e intervención iniciada no más tarde de los tres meses de edad.
La JCIH hace una diferenciación de protocolos de detección en la sala de recién nacidos sanos y protocolos de detección en la UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal).
Para los niños de la sala de recién nacidos sanos, se indica el uso de OEA-A (Otoemisiones Acústicas Automatizadas) utilizando TOEA (transitorios) o DPOAE (producto distorsión), o el uso de PEATC-A (Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral Automatizados). El JCIH afirma que cualquier resultado satisfactorio en ambos oídos, utilizando cualquiera de las dos tecnologías antes del alta es aceptable como que pasó la prueba de audición. Para los niños que recibieron atención en UCIN, el comité determina el uso exclusivo del PEATC-A, los que no pasen la prueba deben ser remitidos directamente a un audiólogo para su reexaminación y evaluación integral auditiva con PEATC (Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral de diagnóstico).
En Ontario, Canadá, el Ministry of Children Community and Social Services (2019) establece en su protocolo que todos los neonatos deben ser evaluados auditivamente antes del alta. El protocolo separa a los lactantes en dos grupos: sin riesgo de padecer hipoacusia y con riesgo de padecer hipoacusia.
Los neonatos que no tienen riesgo de hipoacusia deben someterse a pruebas de detección con DPOEA-A, en caso de pasar la prueba son dados de alta y en caso que no se les realiza un PEATC-A, si en el PEATC-A no se obtiene una respuesta favorable, se le deriva a una segunda etapa de PEATC-A en la comunidad, si no pasa nuevamente es derivado a evaluación audiológica completa, incluidas técnicas avanzadas que utilizan el PEATC, DPOEA y timpanometría.
En el caso de los recién nacidos con riesgo de hipoacusia, estos son divididos en 3 grupos según los indicadores de riesgo auditivo que presenten, todos deben ser evaluados utilizando PEATC-A. Los bebés identificados con un indicador de riesgo del Grupo 1 que no pasan serán derivados a evaluación audiológica completa, incluyendo técnicas avanzadas que utilizan el PEATC, DPOEA y timpanometría. Los bebés identificados con un indicador de riesgo del Grupo 2 que pasan la prueba, serán derivados a una vigilancia audiológica básica, si no pasan la prueba, se le derivara a evaluación audiológica completa. Los bebés identificados con un indicador de riesgo del Grupo 3 serán remitidos directamente para evaluación audiológica completa, si la evaluación audiológica revela una audición normal en ambos oídos, el bebé entra en vigilancia audiológica.
En Inglaterra, el National Health Service England (2016) establece que se les debe ofrecer a todos los recién nacidos una prueba de detección de la discapacidad auditiva hasta los 3 meses de edad, idealmente, antes del alta hospitalaria. Proponen un protocolo de detección de múltiples etapas con dos versiones, una de ellas para neonatos que han estado en UCIN durante más de 48 horas seguidas y para todos los demás neonatos. Para el cribado de bebés sanos, el estudio inicial indicado es la OEA-A, si no hay respuesta, se repite la OEA-A. En caso de no haber respuesta nuevamente, se evalúa utilizando PEATC, dándole el alta si se obtiene respuesta clara en ambos oídos, de lo contrario, se remite al bebé a audiología para pruebas adicionales. Por otro lado, para el cribado de bebés de la UCIN se indican dos pruebas como estudio inicial, las OEA-A y PEATC-A. Si se obtiene una respuesta clara en ambos oídos en el PEATC-A y una respuesta clara en ambos o en un solo oído de las OEA-A el bebé es dado de alta el programa de cribado; si se obtiene una respuesta clara en ambos oídos en el PEATC-A y no hay una clara respuesta en las OEA-A en ambos oídos, se realiza derivación a audiología para un seguimiento; y, si no se obtiene una respuesta clara o el resultado es inconcluso en uno o ambos oídos en el PEATC-A, se deriva para evaluación audiológica dentro de las 4 semanas de finalización del estudio.
En España, la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil), (2018) recomienda la realización del cribado antes de los 15 días de nacido, el diagnóstico antes de los 3 meses y el tratamiento no después de los 6 meses de edad. Según la CODEPEH (2010) las dos pruebas aceptadas internacionalmente para la realización del cribado auditivo son las TOEA y los PEATC-A, recomiendan seguir distintos protocolos para los niños ingresados en cuidados intensivos neonatales y los procedentes de maternidad.
Teniendo en cuenta eso, la fase de cribado auditivo de los recién nacidos sin antecedentes de riesgo de hipoacusia procedentes de maternidad puede ser realizada tanto por los PEATC-A como por las TOEA, en caso de no superar el cribado con los PEATC-A, no será necesaria una segunda prueba y deben ser derivados para confirmación diagnóstica. Sin embargo, si se usan las TOEA, especialmente si se realizan antes de las 72 horas de edad del niño, deben ser repetidas. La confirmación diagnóstica debe basarse en un conjunto de pruebas, incluyendo a los PEATC, timpanometría, reflejo estapedial (usando 1000 Hz como sonido portador) y TOEA.
En los protocolos para los niños ingresados a UCIN, en los programas de cribado basados en TOEA, deben ser sometidos a una prueba complementaria mediante PEATC-A o PEATC diagnósticos, con el fin de evitar los falsos negativos asociados a la existencia de una neuropatía auditiva. En los neonatos cribados mediante PEATC-A, los lactantes de UCIN que no pasan el test deben ser citados directamente con el ORL (otorrinolaringólogo) para revaloración, incluyendo PEATC y TOEA, si estas no se han realizado en la fase de cribado. La CODEPEH hace la aclaración importante que los niños con factores de riesgo que han pasado el cribado deben haber sido reevaluados audiológicamente antes de los 24-30 meses de edad.
En Argentina (Liceda y otros, 2014), en su Programa Nacional de Detección Temprana y Atención de la Hipoacusia, recomiendan que el tamizaje auditivo se realice a todo niño que nace, preferentemente antes del alta y a partir de las 36 horas de vida utilizando OEA, así mismo, al igual que la mayoría de los otros países, hacen distinciones entre grupos sin factores de riesgo y aquellos con factores de riesgo para hipoacusia.
Para los niños sin factores de riesgo, sugieren la realización de OEA como tamizaje, en el cual los recién nacidos que superen la prueba serán dados de alta con una guía auditiva, en el caso de los que no pasen, se indicara una segunda OEA antes del mes de vida. Los niños que vuelvan a fallar en la 2° OEA serán derivados al médico otorrinolaringólogo para establecer un diagnóstico, quien solicitará estudios de PEATC e impedanciometría/timpanometría.
En cuanto a los niños con factores de riesgo, además de la OEA como tamizaje inicial se indica la complementación con PEATC-A, además, deberá ser controlado cada 6 meses durante el 1° y 2° año de vida. Los que no superen la prueba serán derivados a consulta con ORL y reevaluados al mes de la primera evaluación nuevamente con OEA y PEATC-A, en caso que no haya respuesta positiva, serán derivados a consulta con especialista ORL y evaluados con PEATC con tonos PIP O BURST, timpanometría 1000 y reflejos, para establecer el diagnóstico audiológico y ser intervenidos posteriormente.
En Brasil, el Ministério da Saúde (2012) establece que todos los recién nacidos sin excepción deben realizar el TAN (Triage Auditivo Neonatal) preferentemente durante los primeros días de vida, a partir de las 24 a 48 hs, con excepción de los casos en que la salud del niño no permita la realización de los exámenes. Este triaje se organiza en dos etapas: Test y Retest, y la presencia o ausencia de indicadores de riesgo debe orientar el protocolo a ser utilizado.
En caso de lactantes sin indicadores de riesgo, recomienda utilizar el examen de OEA, donde los lactantes que obtengan respuestas satisfactorias serán dados de alta con acompañamiento mensual del desarrollo de la audición y lenguaje, si no hubiese respuesta satisfactoria, la indicación es repetir las OEA. En caso de que la falla persista, sugiere realizar inmediatamente los PEATC-A. Los niños que fallen en el registro de las OEA, pero tienen resultados satisfactorios en el registro de los PEATC-A deben ser monitoreados hasta los tres meses de edad. En caso de que la respuesta no sea satisfactoria, el protocolo establece que el niño deberá retornar en un período de 30 días para una nueva evaluación con PEATC-A. En caso de falla del Retest, los lactantes deben ser derivados inmediatamente para diagnóstico de ORL y audiológico.
Cuando se trate de niños con indicador de riesgo, sugiere utilizar los PEATC-A. Los niños que tengan respuestas satisfactorias de igual forma deberán realizar monitoreo mensual de la audición y lenguaje, en caso de que la respuesta no sea satisfactoria, el niño deberá retornar en un período de 30 días para una nueva evaluación con PEATC-A. En caso de falla del Retest, los lactantes deben ser derivados inmediatamente para diagnóstico ORL y audiológico.
En Chile, la Clínica Las Condes, en su protocolo interno de tamizaje auditivo neonatal universal (2016), hace una distinción dependiendo de la procedencia de los recién nacidos, recomendando el uso de un protocolo para recién nacidos sin factores de riesgo provenientes de Sala Cuna y el uso de otro para recién nacidos con factores de riesgo provenientes de la Unidad de Terapia Intensiva de Neonatología.
En el protocolo de la Clínica Las Condes, los recién nacidos provenientes de Sala Cuna, son evaluados después de las 36 horas de vida con DPOEA, si el paciente reprueba el tamizaje es reevaluado nuevamente al mes de vida para repetir las DPOEA, en caso que el paciente no pase nuevamente es derivado a evaluación audiológico completa con PEATC diagnósticos e impedanciometría. Finalmente, si este último estudio resulta alterado, diagnosticando una hipoacusia, el paciente es enviado para evaluación por ORL.
El protocolo utilizado para los recién nacidos provenientes de UCIN indica la evaluación con PEATC-A, si el paciente reprueba el tamizaje es derivado directamente a evaluación audiológica completa con PEATC diagnósticos, DPOEA e impedanciometría. Si el estudio diagnóstico resulta alterado diagnosticando una hipoacusia, el paciente es enviado para evaluación por otorrinolaringología (Ribalta, Díaz y Sierra, 2016).
En Paraguay, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar social (2020) en su “Guía de Detección Temprana de Hipoacusia en Niños menores de 5 años” dispone el tamizaje auditivo con otoemisiones acústicas en el recién nacido previo al alta hospitalaria, y después de 24 horas del nacimiento, así como los otros protocolos revisados durante la investigación, hace referencia a una variación del protocolo según la presencia o no de factores de riesgo.
Aquellos recién nacidos sin factores de riesgo son evaluados con las TOEA, los neonatos que superen la prueba serán dados de alta con el correspondiente seguimiento del personal de salud, los recién nacidos que no haya superado la prueba serán derivados a una segunda prueba de OEA que será realizada a los 30 días de vida del niño. Los recién nacidos que no hayan superado la segunda OEA serán derivados a una tercera prueba de OEA a los 3 meses. Aquellos niños que no hayan superado la prueba serán derivados para confirmación diagnóstica con un médico especialista ORL, PEATC por tonos click y PEEE (Potenciales Evocados de Estado Estable).
En el caso de los recién nacidos que presenten factores de riesgo, son evaluados también con las TOEA. Independientemente del resultado de la primera prueba serán sometidos nuevamente a una segunda prueba OEA a los 30 días de vida del niño, para descartar la posibilidad de resultados falsos negativos.
Los niños que presenten antecedentes de factores de riesgo audiológicos que hayan superado la segunda prueba OEA deben ser derivados a una tercera prueba de OEA, con el propósito de realizar un control que permita identificar a los niños que presentan alguna pérdida de la capacidad auditiva y que requieren de estudios más complejos. Por otra parte, aquellos niños que no hayan superado la prueba serán derivados directamente para confirmación diagnóstica con un médico especialista ORL, PEATC por tonos click y PEEE. Los niños que hayan superado la tercera OEA deberán someterse a un control de habilidades auditivas luego de 3 meses, y aquellos niños que no la hayan superado serán derivados para confirmación diagnóstica con un médico especialista ORL, PEATC por tonos click y PEEE. En la Tabla 1 se detallan los datos extraídos sobre el cribado auditivo neonatal.
Tabla 1. Cuadro de datos extraídos sobre el Cribado Auditivo Neonatal. Fuente: Elaboración propia.
ORGANIZACIÓN /PAÍS | AÑO | EDAD DE EVALUACIÓN | ESTUDIOS UTILIZADOS EN EL CRIBADO | |
SIN ARA | CON ARA | |||
JCIH – USA | 2019 | Antes del alta. 1-2-3 meses (evaluación al mes, diagnóstico a los dos meses e intervención no más tarde de los tres meses) | OEA-A o PEATC-A | PEATC-A |
MCCSS Ontario Infant Hearing Program – CANADÁ | 2019 | Antes del alta. Neonatos de UCIN cuando el bebé está médicamente estable y no antes de las 34 semanas. | DPOEA-A | PEATC-A |
NHS – ENGLAND | 2016 | Antes del alta hospitalaria. Neonatos de UCIN al menos 34 semanas y cualquier tratamiento médico o farmacológico completado. | OEA-A | OEA-A + PEATC-A |
CODEPEH – ESPAÑA | 2010/2018 | Antes de los 15 días de nacido. 1-2-3 meses. (cribado antes del mes, diagnóstico a los tres meses y tratamiento a los seis meses) | TOEA O PEATC-A | TOEA + PEATC-A |
Dirección Nacional de Maternidad e Infancia – ARGENTINA | 2014 | Antes del alta. 36 a 48 hs. después de nacido. | OEA | OEA + PEATC-A |
Ministério da Saúde – BRASIL | 2012 | Antes del alta. 24 a 48 hs. de nacido. | OEA | PEATC-A |
Programa de tamizaje auditivo | 2016 | Después de las 36 horas de vida | DPOEA | PEATC-A |
MSPyBS –PARAGUAY | 2020 | Antes del alta. 24 hs. después de nacido. | TOEA | TOEA |
De acuerdo a la información previamente recolectada y seleccionada se construyó el “Protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil basado en la evidencia y la práctica profesional paraguaya” (Ver Anexo B) y el correspondiente flujograma (Ver Anexo C).
El protocolo se construyó teniendo en cuenta la variación según la presencia o no de ARA (Antecedentes de Riesgo Auditivo), donde se indica el período de edad crítico en el que se debe realizar el cribado, los estudios de diagnóstico más adecuados, los procedimientos y recomendaciones para un programa de detección temprana de la hipoacusia.
Finalmente, se empleó un formulario de Google utilizado como cuestionario, que permitió la validación de contenido del protocolo en los aspectos de pertinencia, suficiencia, claridad, coherencia y relevancia. Estos aspectos fueron evaluados a través de 8 preguntas calificadas con “Totalmente de acuerdo”, “De acuerdo”, “Indiferente”, “En desacuerdo” o “Totalmente en desacuerdo” y una casilla para observaciones y/o sugerencias.
El cuestionario fue difundido a 7 fonoaudiólogos1 que se desempeñan en el área de la audiología, con más de 5 años de experiencia en el ámbito clínico de la evaluación audiológica. De acuerdo a la calificación por los jueces se realizó un análisis de carácter descriptivo de la validación, se obtuvieron los siguientes resultados:
1 Los datos de los fonoaudiólogos han sido tratados con la confidencialidad acorde a las diferentes leyes de protección de datos.
- El protocolo registró una respuesta favorable de parte de los jueces expertos en todos los criterios evaluados.
- De los 7 expertos que respondieron el cuestionario, 4 de ellos se manifestaron totalmente de acuerdo con que el diseño del protocolo es el adecuado para la detección temprana de la hipoacusia infantil, así también con que la información que contiene el protocolo es suficiente para llevar a cabo la detección temprana y con que el protocolo se comprende fácilmente, siendo su sintáctica y su semántica adecuadas, 3 de ellos estuvieron de acuerdo con estas afirmaciones.
- Entre los expertos, 5 de 7 de los encuestados, se mostraron totalmente de acuerdo con que el contenido del protocolo es coherente con la evidencia científica y la práctica profesional y con la afirmación que indica que el contenido del protocolo tiene relación lógica y consecuente, mientras que 2 de esos 7 indicaron estar de acuerdo con ello.
- También, 6 de 7 jueces expertos estuvieron totalmente de acuerdo con que el protocolo de detección temprana de la hipoacusia diseñado es relevante para la práctica profesional de Paraguay, mientras que solo 1 consideró estar de acuerdo.
- En relación a la afirmación acerca de la viabilidad de la aplicación de este protocolo en Paraguay, 4 jueces manifestaron estar totalmente de acuerdo, mientras que 3 jueces opinaron estar de acuerdo con esto.
Tabla 2. Valoración de jueces para la validación del protocolo. Fuente: Elaboración Propia.
INDICADORES | VALORACIÓN DE JUECES | ||
Totalmente de acuerdo | De acuerdo | ||
PERTINENCIA | El diseño del protocolo es el adecuado para la detección temprana de la hipoacusia infantil | 4 | 3 |
SUFICIENCIA | La información que contiene el protocolo es suficiente para llevar a cabo la detección temprana de la hipoacusia infantil | 4 | 3 |
CLARIDAD | La información que contiene el protocolo se comprende fácilmente, su sintáctica y su semántica son adecuadas | 4 | 3 |
COHERENCIA | El contenido del protocolo es coherente con la evidencia científica y la práctica profesional | 5 | 2 |
El contenido del protocolo tiene relación lógica y consecuente | 5 | 2 | |
RELEVANCIA | El protocolo de detección temprana de la hipoacusia diseñado es relevante para la práctica profesional de Paraguay | 6 | 1 |
Es viable la aplicación de este protocolo en Paraguay | 4 | 3 |
- Tabla 2. Nota: se observa la cantidad de jueces que puntuaron estar totalmente de acuerdo y de acuerdo en las dimensiones del protocolo ahí definidas.
CAPÍTULO 4: Discusión
Tomando en cuenta la información recopilada a lo largo de este estudio, se puede manifestar la importancia de la implementación de los programas de cribado auditivo universal en el recién nacido. La detección temprana de la hipoacusia y tratamiento precoz adecuado son indispensables para evitar o disminuir las dificultades tanto a nivel del lenguaje, como también en el desarrollo emocional, académico y social de cada individuo. Antes de la existencia de los programas de cribado, la edad media del diagnóstico auditivo era aproximadamente a los 2 años de vida, actualmente, con estos programas bien definidos, la edad media de diagnóstico está alrededor de los 3 meses y el inicio del tratamiento oscila entre los 5-7 meses (de Aguilar, A., 2005). A nivel internacional, ya desde la década de los noventa se empezaron a establecer las primeras recomendaciones sobre el cribado, que han sido implementadas por legislación en varios países, entre ellos España, Italia, más de 24 estados en Estados Unidos, Canadá, Brasil y Argentina, donde se establece la obligatoriedad de un programa de tamizaje auditivo universal. Sin embargo, hasta la fecha, en Paraguay es notoria la ausencia de documentos sobre cribado auditivo neonatal, encontrándose solamente una guía publicada en febrero del 2020 conteniendo recomendaciones sobre tamizaje, diagnóstico y tratamiento de los trastornos auditivos, lo cual constata la importancia de contar con más protocolos actualizados y basados en la evidencia para la detección temprana de la hipoacusia infantil (Rojas-Godoy, Gómez-Gómez, y Rivas-Muñoz, 2014).
El protocolo diseñado en esta investigación se basó en la evidencia encontrada en los manuales y guías implementados a nivel internacional, tomándose como referencia los más reconocidos y los que se pudieran adaptar de mejor manera a la realidad de Paraguay.
Con referencia a la población en la que se le realiza el cribado auditivo, todos los protocolos revisados establecen que el cribado de la audición debe ser universal, es decir, debe ser aplicado a todos los niños sin excepción. La bibliografía indica que tan solo el 50% de los niños con hipoacusia congénita presenta antecedentes de riesgo auditivo, esto significa que un 50% de los casos no serían diagnosticados en un programa de detección temprana orientado solamente a recién nacidos de alto riesgo. Es por ello que se considera necesario que la implementación del cribado sea universal y no selectiva (Werner, 2013).
En relación a la edad óptima para realizar el cribado auditivo, la gran mayoría de los protocolos indica que el tiempo ideal para hacerlo es antes del alta hospitalaria, y en caso de no ser posible, la evaluación no debe pasar el primer mes de vida del niño. Según la evidencia, el período ideal de cribado auditivo debe ser entre las 36 a 48 horas de vida, ya que la realización muy precoz aumenta el porcentaje de falsos positivos debido a la ocupación del conducto auditivo externo por contenido amniótico u otros residuos, y, en los bebes de UCIN, no es recomendable realizarlo antes de las 34 semanas de edad gestacional, ya que es posible que las vías y conexiones nerviosas que generan las ondas de los PEATC no hayan alcanzado una etapa suficiente de desarrollo antes de ese momento.
Otro de los aspectos imprescindibles a la hora del diseño del protocolo, es la determinación del estudio de diagnóstico que será utilizado. Los materiales revisados hacen referencia al uso de protocolos diferentes de acuerdo a la presencia o no de algún antecedente de riesgo auditivo, haciendo una exploración más exhaustiva en el caso de que el niño presente algún factor de riesgo.
Para los niños sin antecedentes de riesgo auditivo, con base en la revisión bibliográfica y la experiencia profesional, para el diseño del protocolo propuesto, se sugieren las Otoemisiones Acústicas como instrumento de cribado, específicamente, las Otoemisiones Acústicas por Producto de Distorsión, las mismas, son utilizadas en el protocolo de Ontario y de la Clínica Las Condes – Chile. Así también, la bibliografía indica que las DPOEA, mediante la emisión en simultáneo de dos tonos puros (F1 y F2), posibilitan un análisis más específico de la función coclear, permitiendo el estudio por frecuencias, entre los 500 y 8000 Hz (Werner, 2013).
Para los niños con antecedentes de riesgo, la mayor parte de los protocolos revisados sugiere el uso de los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral Automatizados, mientras que otros sugieren el uso combinado de OEA y PEATC-A, como instrumento de cribado. Con base en la evidencia y al criterio profesional, se opta por sugerir para el protocolo elaborado el uso combinado de DPOEA y PEATC-A, con el objetivo de ofrecer una evaluación de todas las estructuras del aparato auditivo. De esta forma, se evalúan tanto las células ciliadas externas como el nervio auditivo, teniendo en cuenta que el uso combinado de estas dos técnicas nos permite detectar la presencia de una neuropatía auditiva y un escrutinio más exacto de la hipoacusia (Tapia, Latorre, Lirola, y Serrano, 2000).
Es importante mencionar que ninguno de los protocolos revisados menciona la inclusión de la timpanometría en los programas de detección precoz de hipoacusia, aplicado a los que no pasan la primera OEA, y antes de la realización de la segunda. Según Mata, y otros (2001), la incidencia de las afecciones del oído medio en los resultados de las otoemisiones es muy alta, por esta razón, los neonatos que cursan con alguna patología de oído medio, pueden presentar una alteración en la respuesta de las otoemisiones, dando como resultado un falso positivo. Es por eso que, en el protocolo diseñado, se recomienda la utilización de la timpanometría de alta frecuencia (tono sonda 1.000 Hz.) antes de repetir la segunda OEA, para tratar de eliminar el impacto que las alteraciones del oído medio provocan en el registro de las otoemisiones.
Para la validación del protocolo diseñado como resultado de la revisión se optó por el juicio de expertos que emitan su opinión sobre qué tan efectivo, válido y aplicable podría ser en el contexto nacional, registrándose una respuesta favorable de parte de la totalidad de los profesionales con experiencia en el área de audiología encuestados. Uno de los jueces menciona que considera correcto el protocolo para ser aplicado en la práctica profesional en Paraguay, para así poder iniciar investigaciones que proporcionen datos fundamentales en todos los aspectos, especialmente en el área de la salud, considerando que en Paraguay existe una carencia de estadísticas. Esto permitirá generar información necesaria para conocer el estado de salud y apoyar acciones programáticas del sector público y privado.
Además, otro de los jueces hizo referencia a que el protocolo se vio bien elaborado y es aplicable en el país, aunque lamentablemente en Paraguay no existe ninguna ley que determine la obligatoriedad del cribado auditivo. Por lo tanto, expresa que no podrá ser utilizado en la totalidad de la población.
Esto nos lleva a reconocer una vez más la importancia de la aplicación de este protocolo, para generar datos estadísticos que nos permitan obtener la evidencia necesaria para promover la implementación de una ley de diagnóstico e intervención temprana de la hipoacusia, que establezca el derecho de todo recién nacido a que se evalúe su capacidad auditiva y reciba tratamiento de forma oportuna.
Así también, entre las sugerencias, uno de los jueces sugiere la evaluación con Microfónicas Cocleares en los casos de neonatos con antecedentes de riesgo auditivo, para el diagnóstico de neuropatía auditiva, dato que debe ser puesto a consideración en próximas investigaciones, para ir mejorando y actualizando el protocolo.
Una de las limitaciones más importantes, a nivel metodológico, se debió a la escasa cantidad de datos oficiales, publicados y disponibles. Ese aspecto orientó a que la metodología planteada haya sido basada en datos cualitativos y encuentre su fortaleza en el análisis del contenido de los protocolos extraídos a través de sus componentes, en lugar de una revisión meta-analítica. Se recomienda para investigaciones futuras optar por revisiones de alta potencia, y se insta a la comunidad académica y científica del área de Audiología a realizar mayor producción científica, que aporte a futuras tomas de decisiones en el área de la salud, en beneficio de la sociedad y el avance de la ciencia.
CONCLUSIÓN
Como resultado de esta investigación se diseñó un protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil basado en la evidencia y la práctica profesional paraguaya.
El proceso de elaboración se llevó a cabo a partir de la revisión de protocolos de detección temprana de la hipoacusia publicados en los últimos 10 años, tanto a nivel nacional como internacional, a través de la identificación de la información que debía contener el protocolo, que luego fue organizada de manera coherente en el diseño del mismo. Además, se construyeron dos flujogramas para facilitar la comprensión y aplicación del protocolo.
Por otra parte, se logró la aprobación general con respecto a la validez de contenido del diseño del protocolo de acuerdo a los criterios de pertinencia, suficiencia, claridad, coherencia y relevancia a través de la valoración de jueces expertos, registrándose una respuesta positiva de parte de todos los profesionales encuestados en cuando al diseño y contenido del protocolo propuesto.
A través de los hallazgos de esta investigación se cumple el objetivo general del estudio, que consistió en diseñar un protocolo de detección temprana de la hipoacusia, así también, se logró identificar el período de edad óptimo para la realización cribado auditivo, los estudios de diagnóstico más adecuados, y los procedimientos y recomendaciones para un programa de detección temprana de la hipoacusia.
Con esta revisión, se constata la escasez de publicaciones realizadas en Paraguay en relación al cribado auditivo universal, así como la falta de datos estadísticos a nivel nacional, también, la importancia de la implementación de un protocolo de detección temprana de la hipoacusia infantil basado en la evidencia, que pueda ser aplicado a la realidad del Paraguay, no sólo para garantizar la detección precoz, sino para que el abordaje se realice de manera oportuna, en tiempo y forma, reduciendo así el impacto en el desarrollo del lenguaje del niño y en el desarrollo emocional, académico y social.
Como recomendaciones, se sugiere que a nivel nacional aumenten las investigaciones sobre el cribado auditivo neonatal, y que las diferentes asociaciones o gremios se enfoquen en la actualización de los protocolos y recomendaciones basados en una base científica sólida. También se considera importante identificar el personal especializado más apropiado para realizar estos programas de cribado y la capacitación de los mismos, de manera a garantizar que estos programas se cumplan según lo establecido, obteniendo mejores resultados. Por último, se considera importante complementar esta investigación a futuro, pues si bien cuenta con componentes basados en la evidencia, para poder escalar aún más, se necesitan estudios que avalen con datos el nivel de eficacia y efectividad del protocolo.
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