Un examen visual se realiza bajo condiciones controladas, lo realiza un experto oftalmólogo u optometrista especializado en ese rango de edad, y conlleva un tratamiento final o prescripción. Sin embargo, un screening visual se realiza en el lugar de trabajo, en este caso en las escuelas, puede realizarlo otros profesionales entrenados para ello y no ofrece una prescripción o tratamiento, sino que sirve de filtro para derivar al paciente al especialista más indicado.

El procedimiento del screening visual simplemente sirve para dividir a los niños en dos grupos:

1. Aquellos con deficiencia visual y/o riesgo de desarrollar una deficiencia; por lo tanto, serán informados, ya que precisan de una derivación para un estudio completo y posterior tratamiento.
2. Aquellos que no presentan problemas y/o riesgo y han superado el screening, por lo que simplemente serán informados.

EXAMEN OPTOMÉTRICO COMPLETO EN PACIENTES DE 5 A 12 AÑOS:

• Historia clínica: anamnesis completa: antecedentes, nacimiento, síntomas y signos detectados…
• Agudeza visual: con el test más apropiado según la edad del paciente monocular y binocularmente.
• Estado refractivo: auto refractómetro y/o retinoscopía sin cicloplégia.
• Visión del color.
• Alineamiento ocular: cover test, cover-uncover.
• Motilidad ocular: versiones / ducciones / PPC con repetición.
• Visión binocular: test de worth lejos y cerca, test de estereopsis, vergencias fusionales, flexibilidad y amplitud acomodativa.
• Lateralidad, lectura y procesamiento de la imagen: Test de Harris, Test DEM, Test TVPS.
• Salud ocular; biomicroscopía estructuras anteriores y fondo de ojo.

Una vez terminada la valoración optométrica, el optometrista deberá analizar la información obtenida y establecer así un diagnóstico al igual que el plan de tratamiento. En algunos casos habrá necesidad de referir al paciente a un oftalmólogo especializado en niños y/o realizar más pruebas referentes a la percepción visual o la lateralidad.

Para poder llevar a cabo un examen así se necesita mucho tiempo y colaboración, posiblemente la necesidad incluso de dividirlo en varios exámenes, dependiendo de la edad y la colaboración.

Hay que buscar una manera que sea coste efectiva y rápida y que, en nuestro caso, en España, sea aplicable por optometristas, sin la necesidad de usar medicamentos midriáticos, ya que limitaría su práctica a los profesionales médicos oftalmólogos y conllevan un a necesidad de un tiempo muy amplio por cada alumno; y que a la vez den unos resultados fiables y el menor número de falsos positivos.

El principal objetivo de los programas de detección de la visión infantil es la ambliopía, el estrabismo y los errores refractivos no corregidos. Sin embargo, en un estudio realizado en Reino Unido deja claro que con los protocolos actuales no se cumplen de manera efectiva. Los screening que se realizan se basan en las medidas de AV, un estudio epidemiológico titulado: “Las medidas de AV no detectan de forma confiable el error refractivo infantil” (O’Donoghue, Rudnicka, McClelland, Logan y Saunders, 2012) concluye que las mediadas de la AV pueden detectar de manera confiable la miopía, pero no la hipermetropía o el astigmatismo (Leone, Mitchell, Morgan, Kifley y Rose, 2010).

Los proveedores de detección precoz deben ser conscientes de ello si la detección de los errores refractivos son su aspiración. Extrayendo los resultados de este estudio: En miopías y astigmatismos ligados a miopía sin corregir la reducción de la AV es muy marcada, en cambio, un gran número de niños con hipermetropía y/o astigmatismo lograron una AV no corregida de 0,20 logMAR (AV 6/12) o mejor, demostrándose que la medida de la AV en visión lejana es deficiente a la hora de detectar problemas visuales distintos a la miopía.

La hipermetropía es un factor de riesgo para el desarrollo del estrabismo y la ambliopía (Colburn et al., 2010). En Inglaterra (Williams et al., 2008) han demostrado que el 34% de los niños con hipermetropía ›=+2,00D tienen endotropia. Existiendo también una creciente evidencia de que la hipermetropía no corregida puede tener un impacto en el logro educativo (Williams, Latif, Hannington y Watkins, 2005; Shankar, Evans y  Bobier, 2007).

La Asociación Americana de oftalmología Pediátrica y Estrabismo identifica las hipermetropías ›+3,50D y el astigmatismo ›1,50Dcomo factores de riesgo ambliogénico (Donahue, Arnold y Ruben, 2003). Sin embargo, se han demostrado que los niveles más bajos de astigmatismo ›=1,00D provocan déficits de la mejor AV corregida, AV de Vernier, sensibilidad al contraste y estereopsis, (Harvey, Dobson, Clifford-Donaldson y Miller, 2007) debiendo tener una prueba de gafas, para saber si puede beneficiarse con la corrección.

Varios autores han hablado sobre los procedimientos a seguir a la hora de realizar un screening, para que después sea comparable con otros estudios, en este sentido cabe destacar como protocolo estrella el Protocolo RESC: “Estudio del error refractivo en niño: métodos de muestreo y medición para una encuesta multipaís” (Negrel, Maul, Pokharel, Zhao y Ellwein, 2010), ya que sus resultados son confiables, precisos y están aceptados por la Academia Americana de Oftalmología (Negrel y Ellwein, 2000). Consiste en: valoración a 4 metros de la AV con un optotipo retro-iluminado E direccional en escala logMar, evalúa Hischberg y cover test, así como el segmento anterior, retinoscopía bajo cicloplégia en niños con AV<0,5, se determina la mejor visión mediante subjetivo y finalmente se realiza fondo de ojo y biometría ocular (Resnikoff, 2007).

Sin embargo, la mayor desventaja de este protocolo es la utilización de gotas cicloplégicas para determinar el error refractivo, aumentando mucho el tiempo de duración y limita su utilización por optometristas. Por ello están surgiendo otros protocolos cuyo coste-efectividad es mayor ya que solo requieren instrumentos básicos y el tiempo se reduce considerablemente.

Actualmente se está evaluando la aplicabilidad de un nuevo protocolo denominado RARESC (Rapid Assessment of Refractive Error in School Children) (Quisaguano, 2017); consiste en medida de AV monocular con E direccional en LogMar a 3 metros, y se evaluó también anteponiendo una lente de +2,00D, para poder clasificar a los niños como hipermétropes (buena AV con la lente +), emétropes (peor AV con la lente +), y miopes (mala AV con y sin lente); a parte se tomó también AV con estenopeico y se descartó cualquier alteración realizando oftalmoscopia.

Por último, pero no menos importante, voy a detallar el protocolo actual que se está llevando a cabo en Ceuta, gracias a compañeros optometristas, como Javier Garnica que, con el apoyo de otros profesionales, y de la Consejería de Sanidad de esta comunidad, ha sacado adelante y que él mismo me ha facilitado.

PRUEBAS PARA UN SCREENING EN ESCUELAS:

Lo ideal sería detectar lo antes posible todos los problemas visuales no resueltos, a la edad de 5 años la mayoría de niños colaboran perfectamente, por lo que el protocolo de examen que muestro esta realizado para niños de entre 5 y 6 años, lo realizo un compañero optometrista, Javier Garnica y su asociación sin ánimo de lucro A.V.I. (Asociación por la visión Infantil); desde 2015 se está llevando a cabo en la comunidad de Ceuta, y desde el 2018 subvencionado por la Consejería de Sanidad; tras demostrar años antes su efectividad y necesidad. En caso de querer llevar a cabo la misma secuencia para edades superiores solo es necesario modificar el corte de AV, que en este caso se plantea en 0,8, acorde a la edad del escolar.

PROTOCOLO A.V.I.:

Solicitar al Director/a que facilite a los ópticos-optometristas que realizarán el examen visual, un listado con los niños de cada clase con 10 columnas. En esos listados es donde se anotarán los resultados de las pruebas de forma individual y son fundamentales para realizar el screening.

Hay que concretar la elección del aula donde se van a realizar las pruebas, pues debe tener una zona con luz tenue y al mismo tiempo que sea espaciosa para que se den las distancias recomendadas.

Una vez fijada la fecha de la campaña conviene dejar instalado el material que vamos a usar, especialmente el proyector y la pantalla, dejar los puntos de fijación preparados y el lugar que vamos a ocupar cada uno en el aula para realizar el trabajo.

Los niños hay que traerlos al aula donde se va a realizar el “screening” en grupitos de 5, por orden alfabético con ayuda y colaboración del personal del colegio. Queremos destacar la importancia de que el colegio se implique en una labor de este tipo, pues de ello dependerá en parte el éxito de la campaña.

EQUIPO HUMANO Y MATERIALES

Un óptico-optometrista y uno o dos colaboradores, que no necesariamente tienen que ser optometristas. Lo ideal son 3 personas.

Uno de ellos se encargará de ir anotando los resultados de las pruebas de forma individual en cada casilla del listado proporcionado por el colegio, conviene anotar los resultados deficientes en rojo y los correctos en azul.

Otro se puede ocupar de las pruebas que requieran el proyector de optotipos, como la toma de AV y test de Worth.

Y por último el óptico-optometrista, que se debe encargar de supervisar todas las pruebas y realizar aquellas que requieran mayor conocimiento, como el Cover test, seguimientos o retinoscopía.

MATERIAL

 El material necesario para realizar las pruebas no es muy sofisticado, casi todo cabe en una pequeña mochila. Se necesita: Un proyector de optotipos, parche pirata para ocluir, Linterna de Worth, gafa de estereopsis rojo/verde, lápiz de Lang, oclusor traslucido, puntos de fijación y retinoscopio de punto junto con las correspondientes barras de lentes. Material opcional: Refractómetro portátil.

PRUEBAS POR REALIZAR Y CRITERIOS DE APTITUD

Las pruebas técnicas que deben realizarse son las recomendadas en las diferentes Escuelas Universitarias de Óptica y Optometría. Este método es el recomendado por la Universidad Europea de Madrid adaptado por Javier Garnica. Básicamente las pruebas se dividen en 4 grupos: pruebas de agudeza visual, pruebas de visión binocular, pruebas de coordinación motora, y por último, pruebas de graduación objetiva rápida.

A.- PRUEBAS DE AGUDEZA VISUAL (AV)

Material necesario: Proyector de optotipos con máscara para proyectar caracteres aislados. Pantalla. Parche pirata.

Es la prueba más importante de todas y el hecho de hacerla en las escuelas tiene la ventaja de que los niños compiten entre ellos y disminuye el porcentaje de “no colabora”.

La prueba se realizará usando la E de Snellen y parche pirata que actuará como oclusor. La AV se anotará por separado en Ojo derecho y Ojo izquierdo. Es importante hacerla con la E de Snellen pues no necesita conocimiento, simplemente señalar con el dedo la dirección de la letra y tiene la ventaja de tener el mismo grado de dificultad para todos los caracteres.

El criterio para los que no pasen la prueba va a depender de las características del optotipo empleado. Aunque el tamaño de los test esté normalizado, no todos tienen exactamente el mismo tamaño. En nuestro optotipo se considera normal, para 5-6 años AV igual a 0,8 o superior. Por tanto, No Pasan AV por debajo de 0,8 en alguno de los dos ojos. Se anotará el resultado de la AV de cada ojo en el listado. En rojo las AV inferiores a 0,8 y en azul las de 0,8 o superiores.

Los “no colabora” hay que dejarlos para el final y no se irán hasta que no hagan correctamente la prueba. Es importante que en estos casos vean cómo lo hacen sus compañeros, pues a veces es cuestión de que el niño entienda bien la prueba y poco a poco se vaya enterando, simplemente con la observación. Si finalmente el niño no colabora, se le coloca un “No colabora” y se informa de ello a los padres con la carta correspondiente. Aunque es raro que esto ocurra conviene tenerlo presente.

B.- PRUEBAS DE VISIÓN BINOCULAR

Material necesario: gafas de estereopsis rojo/verde, proyector de optotipos con test de Worth, linterna de Worth para cerca, fijador para lejos de Cover Test (luz de bicicleta parpadeante), fijador para cerca (lápiz de Lang) y por último, oclusor para Cover Test, a ser posible traslúcido.

Otra de las pruebas fundamentales es la valoración de la visión binocular, para saber si el niño mira con los dos ojos simultáneamente, lo hace de forma alternativa o solo mira con un ojo. Es importante para detectar estrabismos, ambliopías y valoración del tipo de foria. Con estas dos pruebas es suficiente:

• Test de Worth de lejos y cerca.
• Cover Test de lejos y de cerca.

Ambas pruebas son complementarias, el test de Worth es una prueba subjetiva y muy sencilla de hacer que requiere respuesta por parte del niño y el Cover test es una prueba objetiva que depende más bien del examinador.

En Worth, no pasan todos aquellos que no vean las 4 luces del Test. Por eso se anotará el resultado en rojo en caso de que vean 2, 3 o 5 luces (pues esto tiene significado clínico). Si ven 4 se anotará en azul. La prueba hay que hacerla de lejos y de cerca. De lejos con el proyector y de cerca con la linterna de Worth.

El Cover Test hay que hacerlo de lejos y de cerca. No pasan las tropias o estrabismos, si es una foria acusada se anotará el resultado y se tendrá en cuenta por si falla en coordinación o en AV. Todas las tropias o estrabismos detectados hay que anotarlos en rojo.

C.-PRUEBA DE COORDINACIÓN MOTORA

Material necesario: lápiz de Lang o linterna puntual. Como complemento a las dos pruebas anteriores, que sin duda son las más importantes y donde se detectan la mayoría de los casos, valoraremos también la coordinación en las 9 posiciones de mirada y el punto próximo de convergencia (PPC). Estas pruebas se hacen a continuación del Cover Test de cerca y sin soltar el lápiz de Lang (o linterna puntual) que es el único material necesario para realizar.

Se valorará AV en cerca de forma binocular, punto próximo de convergencia y seguimientos binoculares en las 9 posiciones de mirada y forma de las pupilas. Y se tendrá en cuenta la velocidad, coordinación, saltos, posibles nistagmus, parálisis en alguna posición, colobomas de iris. No pasan aquellos niños con un punto próximo de convergencia (PPC) superior a 8 cm, o cualquier otra anomalía detectada.

D.- GRADUACIÓN OBJETIVA RAPIDA. RETINOSCOPIA DE PUNTO O REFRACTOMETRO

Material necesario: retinoscopio de punto, juego de lentes con mango, test fijador de lejos (el mismo punto de fijación del Cover Test puede valer). Refractómetro portátil (opcional).

Por último y como complemento a las pruebas anteriores, no debería faltar una prueba rápida de detección de problemas de refracción o graduación, especialmente en aquellos casos que hayan dado una Agudeza Visual inferior a 0,8 y los no colabora, ya que esta es una prueba objetiva, en la que no es necesario que el niño responda a las preguntas del examinador. Con esta prueba se confirmarían los resultados obtenidos en las pruebas anteriores y la causa que justificaría una disminución de la AV. Esta prueba no sirve para obtener la graduación exacta, pero si para la confirmación de los resultados. Se puede anotar lo observado en retinoscopia en la parte de atrás del listado, haciendo referencia al niño en cuestión.

La retinoscopía de punto puede ser sustituida por un refractómetro portátil, en caso de disponer de él.

Con las pruebas propuestas se detecta prácticamente el 100% de los problemas visuales a esas edades. Y se suele emplear una mañana por cada 2 clases de 30 alumnos, dependiendo de la fluidez con la que se hagan las pruebas. Se han eliminado algunas pruebas como el test de daltonismo o el TNO para estereopsis. La primera porque el daltonismo no es grave y además no tiene solución y la segunda, porque ya se hace una prueba para verificar la fusión binocular (test de Worth y Cover test). Ambas pruebas retrasarían demasiado el tiempo empleado por cada niño y no aportarían gran cosa a la detección, por eso han decidido eliminarlas.

En aquellos niños que ya usan gafas, aunque se le hagan las pruebas, no conviene intervenir, pues los padres ya están en contacto con algún óptico-optometrista o con algún oftalmólogo y ya están diagnosticados. Solo intervenir en caso de que la corrección este mal planteada o desactualizada, pues son unos años clave en el desarrollo de la función visual.

E.- ANEXO PARA COMPLETAR EL PROTOCOLO DE A.V.I.: EVALUACIÓN DE LA LATERALIDAD.

La lateralidad cruzada puede ser un factor de riesgo en las dificultades específicas del aprendizaje, por lo que es importante su evaluación a la hora de hacer un screening en las escuelas.

Al igual que el resto del protocolo, su valoración dentro del screening es rápida y sencilla. En el tema que nos ocupa: la lectoescritura, las funciones más importantes a evaluar serán: la dominancia manual y la dominancia ocular, aunque en un minuto podemos comprobar la dominancia manual, podal, ocular y auditiva.

Material necesario: bolígrafo, tijera, balón, rollo papel de cocina vacío o hoja de papel con un agujero, y un móvil o caracola de mar.

Procedimiento:

1-Pediremos al niño que escriba su nombre en un papel y lo corte; anotando con que mano realiza ambas actividades, anotaremos mano derecha D, mano izquierda I.

2-Pediremos que le dé una patada al balón y que lo saque de debajo de la silla con el pie, anotando pie derecho D, pie izquierdo I.

3-Pediremos que mire un objeto lejano a través del rollo de papel, o que ponga la hoja de papel delante de la cara mirando ese objeto y vaya acercándolo a la cara sin dejar de mirarlo, anotaremos ojo derecho D, ojo izquierdo I.

4-Le ofreceremos un móvil o una caracola de mar y le pediremos que escuche lo que se oye, anotaremos oído derecho D, oído izquierdo I.

Si presenta lateralidad cruzada, se anotará en los resultados.

COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS

El objetivo de la última fase es informar de todos los niños a los que se les ha detectado algún problema visual sin corregir, para que los padres lo lleven al médico y sean derivados al oftalmólogo o la óptica para un examen visual completo.

Presentar un listado por cada clase examinada con los resultados individuales de cada niño con las pruebas realizadas. Indicando:

– AV de cada ojo por separado.

 – Cover test lejos y cerca

– Test de Word lejos y cerca

– Seguimientos 9 posiciones (solo si falla)

– Punto próximo de convergencia (solo si falla)

– Resultado final de cada niño/-a, puede ser 3: Pasa, No pasa, No colabora.

– Datos retino o refractómetro (solo si fallan AV, se anotan por detrás).

Estos datos nos servirán para elaborar las cartas individuales con los resultados y pueden servirnos para elaborar estudios estadísticos para conocer los porcentajes de PVNC-7 (Problemas Visuales No Corregidos en menores de 7 años) que son de una enorme importancia, tanto por el volumen de la muestra, como por el dato que se analiza, pues no olvidemos que son niños con un elevado riesgo de no acabar de desarrollar la AV con todo lo que ello implica, tanto en el rendimiento escolar como en su futura calidad de vida.

En este estudio se incluyeron 941 alumnos de 5 años de la ciudad de Ceuta, de los cuales 866 fueron examinados, el resto: 75 no fueron examinados, bien porque ya eran usuarios de gafas (64) y ya estaban bajo control por un oftalmólogo u optometrista, o bien porque no colaboraron (11), pero se tuvieron en cuenta para los resultados. Se tomó como referencia AV 0,8 en cada ojo por separado, por lo que cualquier AV inferior a esta en cualquiera de los dos ojos se anotó como No pasa, y además se anotó los alumnos cuya AV era menor a 0,5, (AV definida por la OMS como deficiencia visual).

De todos los alumnos, 153 no pasaron la prueba de AV, el 16,26%, de los cuales, 66 tenía una AV igual o inferior a 0,5, el 7%. El total de problemas visuales en esta muestra fue del 23,06%, contabilizando los que ya estaban detectados 6,8% y los que no habían sido detectado 16,26%; estas cifras demuestran que son más del doble los problemas visuales no detectados que los que sí habían sido detectados. Y que con este protocolo sólo el 1,17% de los alumnos fueron clasificados como no colaboradores.

Por otro lado, se valoró el riesgo de que estos niños desarrollasen ambliopía monocular por las diferencias de AV entre los dos ojos, clasificándolos en:

Riesgo bajo: todos los alumnos clasificados como Si Pasan (82,34%) y los No Pasan en los que la AV entre ambos ojos fue igual o con una diferencia menor a 0,2 (13,05%).

Riesgo medio: alumnos clasificados No Pasan con diferencia de AV entre los dos ojos igual a 0,2 y menor de 0,4 (3,23%).

Riesgo alto: alumnos clasificados No Pasan con diferencia de AV entre los dos ojos mayor o igual a 0,4 (1,39%).

Por lo que un 4,62%, de los niños examinados, tenía un riesgo medio-alto de desarrollar ambliopía, la cual si no se detecta a tiempo corren el riesgo de que provoque un déficit visual de por vida.