En los últimos años se han producido avances tecnológicos en los lentes de contacto (LC) esclerales que incluyen materiales, diseños y técnicas de fabricación. Eugene Kalt, August Muller y Eugen Fick crearon las primeras LC de cubierta de vidrio en la década de 1880. Con la introducción del material polimetilmetacrilato (PMMA) en 1930, la LC escleral aumento su uso, sin embargo, el uso de material de PMMA condujo a edema corneal en los usuarios. Más tarde, a fines de la década de 1940, estuvieron disponibles las LC corneales de menor diámetro, pero no fue antes de 1960 que se conoció la importancia de la permeabilidad al oxígeno de los materiales para prevenir el edema corneal. Fue hasta que Donald Ezekiel introdujo un LC escleral permeable al oxígeno que proporcionó mayor comodidad y aceptabilidad entre los usuarios (Rathi, Mandathara, Taneja, Dumpati y Sangwan, 2015).

Estos lentes fueron diseñados para descansar en el tejido conjuntival subyacente a la esclera y crear una bóveda sobre la córnea y el limbo (Nau, Schornack, McLaren y Sit, 2016), generando un mayor comfort en pacientes con irregularidades corneales (Kauffman, Gilmartin, Bennett y Bassi, 2014). Su principal objetivo era mejorar la visión en pacientes con astigmatismo alto o irregular como en casos de queratocono, degeneración marginal pelúcida, queratoglobo y astigmatismo posqueratoplastía (Rathi et al., 2015).

En el queratocono, la presencia de una ectasia corneal produce un astigmatismo irregular alto y, por lo tanto, mala visión (Nau et al., 2016). Algunos autores han sugerido un aumento en la agudeza visual (AV) con el uso de LC escleral, debido a que, en el queratocono, la presencia de aberraciones de orden superior reduce la AV, que mejora sí se utiliza la excentricidad de la superficie frontal (Rathi et al., 2015).

Debido a que las LC esclerales necesitan un reservorio lagrimal entre el lente y la córnea, también han sido utilizados con fines terapéuticos en pacientes con ojo seco de moderado a severo (Kauffman et al., 2014), como en enfermedades de la superficie ocular, principalmente en el síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad de injerto contra huésped y pénfigo cicatricial ocular (Rathi et al., 2015).

Otras indicaciones son cuando el cierre del párpado no es completo, como en el caso del coloboma de párpado, exoftalmos, ectropión, parálisis nerviosa y después de una cirugía de retracción de párpado. Adicionalmente, en casos de triquiasis y entropión, los LC esclerales han demostrado ser eficaces en la protección de la superficie ocular. En un caso de simblefaron, puede actuar como mecanismo para mantener el fórnix; por ejemplo, después de quemaduras químicas, existen reportes que muestran han sido empleados con éxito en pacientes con queratoprótesis de Boston (Mariño et al., 2017).

Los LC esclerales también se han aplicado para administrar medicamentos a la superficie anterior por diferentes razones. Una de esas indicaciones es la aplicación de antibióticos mientras la superficie ocular se recupera, en algunos casos se utiliza en el tratamiento de defectos epiteliales corneales persistentes con LC esclerales, así como la administración de fármacos antiangiogénicos a fin de evitar la neovascularización (Mariño et al., 2017).

Las LC esclerales son lentes que se apoyan en la esclerótica y no tocan la córnea, estas lentes constan de tres partes: 1) escleral (háptica) que descansa sobre la esclerótica, 2) bóveda que es responsable del clearance corneal y limbal de la lente, y 3) porción óptica de la lente. (Kauffman et al., 2014)

La zona de apoyo o escleral, es el área de la lente que se apoya en la superficie ocular anterior y que trata de simular su forma. Es donde la lente hace contacto con el ojo y donde se adapta. La geometría de la cara posterior de la zona de apoyo debe alinearse con la forma de la esclera, por lo que es importante distribuir uniformemente la presión sobre la zona de apoyo (Mariño et al., 2017).

La zona óptica actúa como un sistema, que logra el efecto óptico deseado. La óptica de la superficie anterior de esta zona puede fabricarse en forma esférica o asférica. Con el fin de simular la forma corneal, la zona óptica posterior puede seleccionarse con radios de curvatura planos o más cerrados (Mariño et al., 2017). La porción óptica de las LC esclerales suele ser 0,2 mm mayor que el diámetro del iris visible horizontal (Rathi et al., 2015). A diferencia de los LC RGP, la superficie posterior de la zona óptica del LC escleral generalmente no hace contacto con la córnea, ya que esta está separada de la superficie corneal por una capa líquida conocida como clearance (Mariño et al., 2017).

La zona de transición está ubicada entre la zona óptica y la zona de apoyo que también es denominada como la zona de la periferia media o limbal. Conecta la zona óptica con el inicio de la zona de apoyo. Esta zona establece la altura sagital del lente, es la zona de transición hace que el lente permanezca separado de la córnea y el limbo (Mariño et al., 2017).

Cuando se realiza la adaptación de un lente escleral, debe evaluarse la cantidad de clearance (espacio) que existe entre el lente y la córnea, para esto puede ser utilizado una Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) o el biomicroscopio. El valor de este espacio debe ser de 250 a 500 micras, dependiendo del diseño de la LC escleral, la literatura científica recomienda que el clearance debe ser de menor grosor en ojos sanos y de un grosor mayor cuando se trata de alguna ectasia corneal. Sin embargo, se recomienda obtener un clearance mayor al esperado, debido a que algunos estudios han determinado que el grosor del clearance disminuye después del uso de 8 horas (de 70 a 180 micras). El obtener un grosor de clearance adecuado permite tener un mayor éxito al conseguir una relación córnea-lente adecuada (Kauffman et al., 2014).

El aspecto más importante en el ajuste de lentes esclerales es alinear la háptica con la esclera. Algunos pacientes tienen levantamientos del borde que indica la naturaleza tórica de la esclera y esta toricidad se puede agregar a la LC escleral (Nau et al., 2016).

Tipos de Lentes de Contacto Esclerales

Debido a que las LC esclerales se asientan sobre la esclera, su diámetro debe ser mayor de 15 mm; por lo que las LC esclerales se han dividido según su diseño en: (Mariño et al., 2017).

• Corneoescleral (12,5 a 13,5 mm)
• Semiescleral (13,6 a 14,9 mm)
• Escleral (full) (15 a 25 mm)
  
  • Mini-escleral (15 a 18mm)
  • Escleral (18 a 25 mm) -más de 6 mm sobre la esclera-

Una LC escleral con diámetro largo (> 18 mm) tiene hápticas más amplias lo que permite una distribución más amplia, lo que podría comprimir menos las estructuras adyacentes a la cámara anterior (Nau et al., 2016). Este tipo de lente está indicado en pacientes de ojo seco, ya que proporciona un mayor reservorio lagrimal (Kauffman et al., 2014). La compañía que proporcionan esta lente es: La empresa Boston Foundation for Sight, quién fabrica la lente PROSE (reemplazo protésico del ecosistema de la superficie ocular), otros lentes considerqdos como verdaderos esclerales son: Júpiter, lentes Pullum, Tru-escleral y PROSE (Rathi et al., 2015).

Una LC escleral de menor diámetro (14 a 16,5 mm) generalmente tiene una limitada háptica aumentando el contacto con la conjuntiva en una zona relativamente pequeña cerca del limbo (Nau et al., 2016). Los LC miniesclerales tienen menos clearance corneal en comparación con los esclerales verdaderos. Los lentes que incluyen el diseño mini-escleral (MSD) son; Maxim, Júpiter, Boston mini-escleral y Tru-escleral. Las lentes de diámetro pequeño son propensas a quedar pegadas a la córnea debido al vacío de succión, esta succión se podría reducir o eliminar por aire a través de fenestraciones. Otro de los inconvenientes registrados es que los pacientes a veces presentan dificultades en la inserción y extracción de la lente (Rathi et al., 2015).

La disponibilidad mejorada de oxígeno en los LC es posible si se utiliza un material de alto Dk. El Dk se refiere a la permeabilidad al oxígeno del material de la lente. Es la propiedad inherente del material, donde D se refiere al coeficiente de difusión y k representa la solubilidad en oxígeno de un material para lentes de contacto. El grosor de la lente determina la transmisibilidad del oxígeno (Kauffman et al., 2014).

La colocación de un LC esclerales necesita una adaptación diferente en comparación con los lentes RGP, donde la topografía corneal es muy útil (Nau et al., 2016). Debido a que la LC escleral descansa sobre la esclera y la alineación correcta de la porción escleral de la lente es de primordial, no obstante, la medición de la forma escleral no es posible, aunque un OCT puede ayudar a conocer la forma corneoescleral, que el OCT puede medir hasta 16 mm de córnea; sin embargo, si la máquina es descentrada, se podría aumentar y medir hasta 20 mm de la superficie ocular anterior (Rathi et al., 2015).

Las lentes esclerales de menor diámetro plantean un mayor desafío ya que la háptica más pequeña descansa sobre un área más pequeña causando compresión escleral focal lo que puede provocar la succión de la lente en el ojo incomodando al paciente (Nau et al., 2016); sin embargo, en pacientes con queratocono, se prefiere el uso de LC de gran diámetro para soportar un peso uniforme y reducir la succión en el ojo (Rathi et al., 2015).

Finalmente, otro de los aspectos que deben ser considerados cuando se realiza la adaptación de una LC escleral, es que las LC esféricas presentan una excentricidad de la superficie frontal de 0, a diferencia de las LC esclerales que presentan una excentricidad de 0,6 y 0,8, que ayuda a compensar las aberraciones de la superficie y compensar la mala alineación del eje óptico del paciente y de la lente, ayudando a restaurar la superficie mejorando a su vez la calidad visual (Nau et al., 2016).

Lentes de Contacto Esclerales y su relación con el aumento de la Presión Intraocular

El uso de los LC esclerales ha incrementado en los últimos años, anteriormente se utilizaban principalmente para el manejo de alteraciones severas de la superficie ocular, sin embargo, ahora se utilizan para corregir simples errores refractivos (Nau et al., 2016). Este incremento en su uso se debe a que su diámetro mayor proporciona una mayor comodidad que el uso de una lente RGP convencional (Kauffman et al., 2014).

A diferencia de los LC híbridos, estas lentes comprimen y se asientan sobre el tejido conjuntival, durante cada parpadeo la presión del parpado podría presionar la lente más allá de la conjuntiva, pero dependiendo de la cantidad de fuerza podría comprimir estructuras más profundas produciendo una resistencia en el flujo del humor acuoso y en el canal de drenaje (Nau et al., 2016).

Se piensa que las LC esclerales de pequeño diámetro al estar cerca del limbo podrían comprimir además del tejido conjuntival, el canal de Schlemm el canal, o las venas epiesclerales, estructuras responsables del drenaje del humor acuoso. Debido a que la periferia descansa sobre la conjuntiva bulbar y la cápsula de Tenon, ambas estructuras suaves y fáciles de ser comprimidas, se podría incrementar la resistencia del fluido del humor acuoso y por consecuencia causar un incremento en la PIO, por una comprensión de la vasculatura epiescleral o deformación de la malla trabecular o Canal de Schlemm (Kauffman et al., 2014). Otro factor considerado como de riesgo es el grosor de la esclera, ya que una esclera menos rígida es más fácil de aplanar y/o sangrar en las zonas de asentamiento de la LC escleral (Michaud, Samaha y Giasson, 2019)

Según diferentes autores, cualquier aumento en la PIO se debe, al menos en parte, al grado en que el fluido intraocular se desplaza por la “aplanación tangencial” de la esclera según su profundidad, razón por la que se ha sugerido que el aumento de la PIO podría ser más grave si se utilizaran LC esclerales más pequeñas, ya que la base de apoyo se reduce (Michaud et al., 2019); sin embargo, un estudio realizado por Cherie, identificó que el uso de LC esclerales de diámetro pequeño (15 mm) en ojos sanos, no incrementa la PIO en la zona central y periférica después de usarse por un periodo de 2 horas. A pesar de que la PIO no puede ser medida sobre la LC escleral al ser de un material rígido, tomar la PIO en la periferia podría proporcionar información sobre la existencia de un aumento cuando se compara con una toma previa sin uso de LC (Nau et al., 2016).

Algunos autores recomiendan considerar el grosor conjuntival ya que este disminuye con la edad, lo que podría favorecer la comprensión de las estructuras subyacentes aumentando también la PIO (Kauffman et al., 2014), sugieren que es posible que una mayor compresión conjuntival y un aumento de la presión se asocie con LC más ajustadas y un mayor riesgo de elevación de la PIO. Estudios realizados en pacientes a los que se les realiza una depresión escleral como parte de un procedimiento para la exploración de fondo de ojo, indican que la compresión podría ocasionar un aumento de la PIO transitoria en ojos sanos (Trevino y Stewart, 2014).

Una LC escleral, diseñada con hápticas esféricas, ajustada en una esclera astigmática puede causar una mayor indentación a lo largo del meridiano más plano, por lo que es preferible ajustar curvas periféricas tóricas cuando la toricidad conjuntival sea clínicamente significativa. Sin embargo, la lente tórica periférica puede causar otros problemas, como una mayor presión subatmosférica inducida debajo de la lente, ya que la circulación del desgarro posterior a la lente puede estar restringida por una alineación más cercana de la lente con la esclerótica (Michaud et al., 2019).

Otro factor que debe ser considerado, es que la colocación de la LC escleral requiere de una técnica diferente lo que también podría afectar la salida del humor acuoso. Por lo que el uso en pacientes con antecedentes de glaucoma debe ser con cautela considerando un posible aumento de la PIO (Nau et al., 2016).

Tipo de investigación: Se trata de un estudio cuantitativo transversal

Población de estudio: Es estudio fue realizado en 19 pacientes entre 18 a 45 años que acuden a la Unidad de Diagnóstico Visual (UDV) de la Escuela Nacional de Estudios Superiores Unidad León, de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Criterios de selección:

• Criterios de Inclusión: Pacientes que acudan a la UDV que no presenten alteraciones corneales o patología ocular que cause aumento de la PIO, pacientes que decidan participar en el estudio firmando la carta de consentimiento informado.
• Criterios de Exclusión. Pacientes que presenten intolerancia al uso de LC miniescleral.

Variables de estudio:

Tabla 1. Variables de estudio

Instrumentos

El instrumento utilizado para determinar el valor de la AV, fue mediante la pantalla digital Clear Chart 4P marca Reichert.

Para determinar la curvatura corneal se empleó el Topógrafo Corneal Atlas 9000 marca Carl Zeiss.

El estado refractivo se evaluó con el Retinocopio marca Welch Allyn.

El instrumento de medición para determinar la PIO fue el Tonómetro de Goldman instalado en una lámpara de hendidura SL 120 marca Carl Zeiss.

Para obtener el grosor corneal fue realizada la Paquimetría con ayuda del Tomógrafo de Coherencia Óptica Cirrus 5000 Carl Zeiss con uso de la lente para evaluar el segmento anterior.

Procedimiento

Los pacientes fueron invitados a participar en el estudio firmando el consentimiento informado. Se recolectaron los datos personales del paciente y antecedentes sistémicos y oculares del paciente registrando la información en la historia clínica de la UDV. Se realizó la evaluación de la AV, valor del estado refractivo, curvatura corneal, grosor corneal y PIO con los instrumentos correspondientes. Una vez obtenidos los datos, se procedió a adaptar una LC miniescleral de acuerdo a los valores de curvatura corneal obtenidos con ayuda del topógrafo corneal. Se consideró que el espesor de la lente fuera de 400 micras y se procuró mantener un “clearance” promedio de 200 micras.

Después de una hora de uso, se retiraron las LC y se volvió a tomar la PIO para determinar la presencia de una variación en la presión intraocular.

Análisis estadístico e interpretación de los datos

Los datos fueron sistematizados en una base de datos electrónica para su descripción, análisis y discusión. Se realizó una estadística paramétrica utilizando una t-students para muestras relacionadas con un valor de significancia de p <0,05

Se cuenta con una muestra de 19 pacientes, de los cuales 11 son mujeres y 8 son hombres (Figura 1), con un rango de edad de 18-45 años de edad, con una mediana de 20 años y una media de 24,42 años SD 8,262

El valor de la AV sin corrección presentó un promedio de 0,32 LogMAR con un rango de 0 a 1,3 LogMAR. Al realizar la retinoscopía utilizando esférico equivalente los pacientes presentaron una mediana de -0,25 dioptrías con un rango de -3,00 a +2,5 dioptrías. El valor final de la AV corregida con LC escleral presentó un promedio de -0,003 LogMAR con un rango de 0,09 a -0,30 LogMAR.

Al realizar la queratometría, se encontró una curvatura corneal promedio en el ojo utilizado para realizar la adaptación de la LC escleral de 43,33 dioptrías en el meridiano más plano con un rango 40,27 a 45,06 dioptrías, y en el meridiano más curvo un promedio de 43,97 dioptrías con un rango de 41,96 a 46,86 dioptrías.

Al realizar la paquimetría se obtuvo un grosor corneal promedio de 538,5 micras con un rango de 491 a 556 micras, el valor del grosor corneal obtenido en cada paciente no ameritó realizar un ajuste en la PIO como consecuencia del grosor corneal.

Los resultados correspondientes a la AV, error refractivo, valor queratométrico y grosor corneal, fueron utilizados para describir a la población y establecer los criterios de inclusión para determinar que ningún paciente presentó alteraciones corneales que afectaran los resultados del estudio.

Previo a la inserción de la LC escleral, se obtuvo el valor de la PIO en el ojo derecho que fue considerado como el ojo control, obteniendo una media de 15,63 SD 4,0099 con un rango de 10 a 23 mmHg (Figura 2)

Figura 2. PIO de ojo derecho

En ojo izquierdo se obtuvo una PIO media antes del uso de la LC escleral de 15,79 mmHg con un rango de 10 a 24 mmHg (Tabla 2 y Figura 3)

Tabla 2. PIO ojo izquierdo antes de uso de LC

Figura 3. PIO de ojo izquierdo antes de uso de la LC

Después del uso de 60 minutos de la LC escleral en el ojo izquierdo se obtuvo una PIO media de 17,68 mmHg con un rango de 12 a 24 mmHg (Tabla 3 y Figura 4)

Tabla 3. PIO de ojo izquierdo después de usar LC

Los resultados muestran que la PIO sufre modificaciones con el uso de la LC escleral, ya que la PIO media el ojo izquierdo de los pacientes fue de 15,79 mmHg y después de una hora de uso la PIO media fue de 17,68 mmHg, teniendo un aumento de 1,89 mmHg después del uso de las LC miniesclerales.

Al realizar un análisis para determinar el nivel de significancia, utilizando la prueba de t-students se encontró que el aumento del valor de la PIO antes y después del uso de una hora aumentan la PIO muestran una diferencia significativa (p = 0,024), estos resultados indican que el uso de las LC esclerales si tiene efectos directos en el valor de la PIO después de una hora de uso (Tabla 4).

Tabla 4. Prueba de normalidad

Los resultados presentados apoyan la teoría de que la PIO aumenta después del uso de LC escleral; sin embargo, en el estudio solo se observó un incremento de 1,89 mmHg, a diferencia de otros estudios que indican un aumento promedio de 5 mmHg después de 4,3 horas de uso (Michaud et al., 2019). Algunos autores han demostrado que la cantidad de clearance podría producir una presión subatmosférica de 5–18 mm, en el reservorio anterior a la córnea que podría incrementar el riesgo de un aumento de la PIO (Miller et al., 1968).

Se ha establecido que las LC esclerales pueden tardar hasta ocho horas para completar el proceso de estabilización; sin embargo, este tiempo está influenciado por factores como el diseño de la lente, la anatomía conjuntival, las fuerzas de la córnea sobre la lente, la fuerza utilizada para aplicar la lente, etc. Algunos estudios indican que el 90% del asentamiento se completa después de cuatro horas de uso (Michaud et al., 2019).

En nuestro estudio solo se contó con un tiempo de espera de una hora, por lo que el valor de la PIO podría aumentar conforme la LC escleral se estabiliza y asienta en la esclera, ya que se debe considerar la restricción del flujo de salida del humor acuoso o desplazamiento del líquido intraocular mediante la aplanación tangencial de la esclera. Se dice que hay una fuerza en la zona donde se asienta la LC escleral, por lo que es importante verificar el grado de ajuste en función con la rigidez y grosor de la esclera principalmente en la zona de asentamiento de la lente (McMoonies, 2016)

La compresión de la conjuntiva es mayor cuando la LC escleral está más ajustado. Algunos pacientes presentan un tejido conjuntival más suave, lo que permite un mayor hundimiento de la lente y una mayor compresión (Michaud et al., 2019), lo que podría explicar la variabilidad interindividual observada en este estudio; no obstante, durante la adaptación se realizó una examinación extensa de la zona de apoyo de la LC, para evitar zonas de blanquemiento por una comprensión excesiva del borde del lente sobre el tejido conjuntival. Se sugiere que la compresión conjuntival en la zona de aterrizaje genera un espacio hermético que puede ser asociado a un aumento de la PIO por la aplanación de la esclera, presentando un mayor riesgo de cambios en el flujo del humor acuoso (McMoonies, 2016).

Respecto a la presencia de cambios tomográficos significativos para las curvaturas centrales antes y después del uso de la LC escleral, no existe evidencia clara que indique que esta se modifique (Michaud et al., 2019). En nuestro estudio los valores encontrados en la topografía corneal no mostraron cambio después de una hora de uso de la LC escleral.

Es importante considerar si el paciente tiene antecedentes de cirugías corneales como el LASIK, ya que estos pacientes presentan un mayor riesgo de aumento de PIO, ya que generalmente presentan una profunda pérdida de visión durante la cirugía (McMoonies, 2016).

La presencia de un aumento significativo después del uso de la LC escleral representa una ventana de oportunidad para realizar una selección más precisa de los pacientes candidatos para su adaptación, ya que es importante considerar los factores de riesgo para desarrollar glaucoma, así como en pacientes con córneas delgadas donde los valores de la PIO se vean comprometidos, o aquellos pacientes con enfermedades sistémicas que tengan que utilizar medicamentos que puedan aumentar la PIO, con el fin de evitar daños a largo plazo por el uso de la LC esclerales.

Para realizar la adaptación será necesario considerar aspectos como el grosor corneal y grosor de la esclera, a fin de minimizar el impacto de la zona de apoyo de la LC escleral. Será importante, además, el monitoreo de los pacientes adaptados con el propósito de diagnosticar oportunamente cualquier cambio en la anatomía ocular que condicione un aumento de la PIO.

Otro factor que deberá ser considerado es la curva de aprendizaje del paciente para la colocación y movimiento de la LC escleral para evitar la comprensión de la córnea y esclera que a su vez genere un aumento de la PIO; ya que existe evidencia que la manipulación excesiva e inadecuada de las estructuras oculares puede crean cambios en la PIO (Michaud et al., 2019).

Pese a los hallazgos correspondientes al aumento de la PIO en usuarios de LC esclerales, es importante considerar la capacidad variable para la autorregulación del flujo sanguíneo para compensar la elevación de la PIO (Kauffman et al., 2014). La capacidad de un mayor flujo de salida para compensar cualquier elevación de la PIO debida al uso de la LC escleral podría ser un factor de mejora, ya que las LC están diseñadas para saltar completamente la córnea y el limbo, formando un reservorio de lágrimas debajo de la lente, por lo que este diseño puede implicar un compromiso para los ojos con una forma corneal anormal ya que la zona de apoyo de la lente se encuentra cerca de la malla trabecular, influyendo en el drenaje del humor acuoso.

Estos riesgos son mayores en pacientes con alto potencial de desarrollar glaucoma primario o secundario de ángulo cerrado, especialmente cuando se usan LC esclerales regularmente y durante largos períodos. La elevación de la PIO también podría ser clínicamente significativa en otras enfermedades, ya que el aumento de la PIO puede contribuir a la progresión del cono en el queratocono, hidrops corneales agudos y otras enfermedades de adelgazamiento corneal (McMoonies, 2016).

En el estudio los pacientes no presentaron irregularidad corneal, por lo que es de suma importancia realizar el seguimiento en pacientes con alteraciones corneales para evitar un aumento de la PIO que pueda repercutir en su salud ocular.

Se recomienda realizar estudios longitudinales de valor de la PIO en usuarios de LC esclerales, así como de cualquier cambio en la anatomía corneal y escleral que permita un mejor entendimiento de los mecanismos de regulación que generan un aumento de la PIO.