En este trabajo se van a tratar todos aquellos aspectos que nos lleven a entender en qué consiste la OK, cómo llevar a cabo la adaptación de este tipo de lentes y también determinados conceptos básicos que tenemos que conocer para poder desarrollar esta rama de la contactología con el mayor rigor y el mejor resultado posibles.

Hablaremos del tratamiento y los avances que se han conseguido a lo largo de los años desde sus inicios. También incidiremos en la adaptación que requiere este tratamiento, la geometría de las lentes, y los tipos de errores refractivos susceptibles de ser compensados.

MATERIAL

En este apartado vamos a describir los instrumentos que deberían estar presentes en todo gabinete especializado en la técnica que nos ocupa. Todos ellos se consideran necesarios para llevar a cabo una adaptación adecuada. Además, se acompañarán con fotografías propias de ejemplos de cada uno.

• Retinoscopio: Con este instrumento logramos determinar la refracción del paciente de manera objetiva, interpretando el movimiento de las sombras que aparecen sobre la retina al proyectar la luz del retinoscopio sobre la misma.
• Autorrefractómetro: Determina la refracción de manera automática analizando la imagen que se proyecta en retina.
• Foróptero: Esto puede ser complementado o también sustituido por una gafa de prueba junto con una caja de lentes de prueba. Estos instrumentos nos ayudarán a determinar la refracción del sujeto en cuestión de manera subjetiva. Es útil tanto antes del tratamiento como después, para determinar el estado refractivo del ojo tras el efecto de la OK, es decir, la sobrerrefracción.
• Test de AV: Estos son necesarios para determinar la agudeza visual del paciente tanto inicialmente para la refracción subjetiva, como posteriormente para evaluar el tratamiento con las lentes ortoqueratológicas. Pueden ser de tipo proyector o de pantalla, el cual es el más utilizado a día de hoy por la mejora en la calidad de la imagen.
• Biomicroscopio: También llamado Lámpara de Hendidura. Imprescindible. Nos permite la exploración de la superficie ocular para la detección de cualquier daño previo a la adaptación, estado de la lágrima y también cualquier alteración que haya podido surgir durante el tratamiento ortoqueratológico. Además, permite observar medios internos del ojo. Es muy útil en las adaptaciones de LC RGP y por tanto en las de OK para observar la imagen patrón de fluoresceína y así asegurar la adaptación.
• Topógrafo: Elemento imprescindible para la adaptación de este tipo de lentes. Nos permite conocer la curvatura de la superficie anterior de la córnea para así calcular los parámetros que debe tener la lente ortoqueratológica. También nos servirá para realizar un seguimiento de los cambios que se van produciendo en la superficie corneal tras la adaptación.

Con estos instrumentos y un conocimiento adecuado de su utilización, podemos llevar a cabo las adaptaciones OK sabiendo en todo momento los datos con los que trabajamos y los cambios que se están provocando en la superficie corneal del paciente.

Junto a todos estos instrumentos, también se precisan para la adaptación:

• Fluoresceína sódica: con ella evaluaremos la superficie corneal del paciente (si hay presencia de lesiones epiteliales, etc.) y los patrones fluoresceínicos.
• Solución salina: se utilizará tanto para impregnar las tiras de fluoresceína sódica, como para aclarar la lente ortoqueratológica una vez se extraiga de las diferentes soluciones de mantenimiento, desinfección y limpieza. Nunca deberán aclararse las lentes con agua del grifo previamente a su inserción en el ojo.
• Lágrima artificial: imprescindible para el uso de este tipo de lentes de contacto. Antes de colocar la lente en el ojo, esta debe de estar completamente llena de lágrima artificial ya que, como se dijo anteriormente, el efecto causante del aplanamiento son las fuerzas hidrodinámicas que se crean gracias al líquido que queda entre la córnea y la lente. Además, la lágrima que usemos debe ser sin conservantes para así asegurarnos que este fluido, que estará en contacto con la superficie corneal durante toda la noche, no creará ninguna reacción tóxica. Es importante mencionar, que sin el uso de la lágrima artificial dentro de la lente ortoqueratológica, el efecto resultante no sería el deseado y al quitar la lente por la mañana, la visión no sería satisfactoria. Se debe de usar como relleno en el momento de la inserción, en el momento de acostarse y en el momento de despertarse para comenzar con el despegado de la lente.

Necesitaremos, por otro lado, los líquidos de mantenimiento propios de este tipo de lentes, y serán utilizados de la siguiente forma:

• Jabón en base alcohólica: es un jabón especial para lentes de contacto. Se deben frotar las lentes con él cada mañana. No es abrasivo e impide que las lentes se rallen o deformen al limpiarlas. En el caso de que se quiera evitar la manipulación directa del paciente con la lente, también podremos usar sistemas de limpieza a base de peróxidos, y si incluyen limpieza enzimática muchísimo mejor.
• Solución humectante: En el caso de usar jabón. Se sumergirán las lentes en ella para conservarlas durante el día.
• Hipoclorito sódico: Limpieza en profundidad que se deberá realizar al menos una vez al mes o mes y medio para la desinfección en profundidad.

Es preciso destacar, que antes de la inserción en el ojo por la noche, antes de ir a dormir, las lentes deben estar limpias y se deben llenar de lágrima artificial.

Antes de cualquier manipulación de la lente (esta o cualquier otra) o contacto con el ojo, debemos lavarnos muy bien las manos con agua y jabón neutro y después secarlas muy bien para evitar que cualquier microorganismo presente en el agua del grifo dañe la superficie ocular y corra el riesgo de sufrir algún tipo de infección.

La lente ortoqueratológica debe reponerse anualmente. Esto no significa que después del año esta deje de hacer su función, sino que no se puede garantizar un porte seguro por el envejecimiento del material y posible deformación de su superficie. Así se evitan riesgos de infecciones o disminución de la calidad de visión.

Al igual que sucede con cualquier uso de lentes de contacto, en la OK también existe riesgo de sufrir infecciones oculares. Teniendo en consideración que el paciente duerme con las lentes puestas, es imprescindible insistir en una buena limpieza e higiene para evitar cualquier tipo de infección por microorganismos.

A nivel refractivo, dado que el efecto ortoqueratológico es temporal y reversible, cualquier forma no deseada que pueda adquirir la córnea, puede solucionarse simplemente interrumpiendo el tratamiento y esperando al borrado de la huella errónea. Así, devolvemos la córnea a su estado original y subsanamos ese problema.

Diversos estudios realizados indican que las lentes ortoqueratológicas son seguras y carecen de efectos fisiológicos adversos para la córnea y la visión (Cheng, et al., 2016).

CÁLCULO DE LA LENTE ORTOQUERATOLÓGICA

Para calcular la lente con la que trabajaremos para la adaptación ortoqueratológica, se necesitan los valores queratométricos y la excentricidad corneal del paciente. También se necesita conocer el error refractivo del paciente y el diámetro corneal.

A partir de estos valores se obtienen los parámetros de la lente con la ayuda de un software proporcionado, o bien por el propio contactólogo mediante los normogramas suministrados por el fabricante.

 

Figura 8: Ejemplo de software informático y normogramas para el cálculo de la lente inicial en OK. (Arance et al., 2005)

Como se explicó en apartados anteriores, la curvatura de la zona óptica de la lente que necesitamos, vendrá dada por la expresión de la Ecuación 1.

El cálculo de la curva de la zona de aplanamiento se hace de tal forma que esta sea tan plana o cerrada como la curvatura final que la córnea ha de adoptar para compensar el defecto refractivo del paciente, en el caso que nos ocupa, defectos miópicos. Se adiciona también un factor de aplanamiento adicional denominado factor Jessen (J).

La córnea normal (sin recibir ningún tratamiento ni cirugía) tiene el perfil de una elipse prolata, es decir, su radio de curvatura es menor en el centro que en la periferia o, dicho de otra forma, se va aplanando del centro hacia la periferia. Cuando se llevan a cabo este tipo de tratamientos OK, ese perfil se invierte quedando una córnea oblata. Los radios de curvatura en la periferia tienen entonces un valor mayor al del centro.

Por otro lado, el diámetro total de la lente suele ser de 0.5mm a 1 mm menor que el diámetro horizontal del iris visible.

 MANIPULACIÓN DE LA LENTE DE CONTACTO.

Uno de los pasos fundamentales a la hora de realizar la adaptación de este tipo de lentes de contacto, es explicar y mostrar al nuevo usuario la manipulación e inserción en el ojo de la lente. Es recomendable dar por escrito estas normas o incluirlas en el consentimiento informado y a ser posible que el paciente nos lo firme.

Una vez que cogemos la lente de su envase (aquella que corresponda a cada ojo, dependiendo del color de la misma y su colocación en el envase) debemos llenar la lentilla de lágrima artificial. Es fundamental que no quede ninguna burbuja en su interior y que quede colmada de lágrima.

Hecho esto, el usuario ha de colocarse sobre una superficie lisa a corta distancia para que en el caso de que la lente se caiga, esta no vaya al suelo y pueda perderse, dañarse o ensuciarse. Lo más fácil es poner un espejo sobre la mesa, con su superficie paralela al plano horizontal de la misma. Con la lente en la punta del dedo colmada de lágrima, se debe colocar justo en el centro de la córnea, tal y como esta debe quedar a lo largo de la noche.

Para extraer la lente de contacto, generalmente se pueden aplicar diferentes técnicas. Una de ellas es, sujetando el párpado inferior con un dedo (normalmente el índice), lo llevamos justo al borde de la lente y hacemos presión en este punto intentando levantar esta zona haciendo movimiento de “palanca”. Cuando entre algo de aire en este espacio, la lente se despegará. Debe siempre poner la otra mano debajo del ojo para cogerla cuando esta se despegue.

Otra forma de extraer la lente es tirando horizontalmente del ángulo externo de la comisura del ojo, justo donde se comunican el párpado superior con el párpado inferior. De esta forma, la lente queda adyacente a la línea de ambos párpados y cuando entra algo de aire bajo la misma, esta se desprende del ojo. Al igual que en el método anterior, es muy importante posicionar la otra mano debajo del ojo para cogerla cuando esta se despegue.

Por último, otra técnica posible de usar es utilizando ventosas, aunque solamente lo recomendaremos en el caso de que la lente quede en esclera. Es conveniente que cuando retiremos la lente con este objeto, el movimiento sea como la apertura de una puerta. Es decir, una vez pegada la lente a la ventosa, no se tirará de esta perpendicularmente a la superficie corneal, sino que se atraerá primero de un borde y luego de otro (movimiento como si abriésemos una puerta). Así se evitará que la lente “haga ventosa” y que la superficie corneal sufra algún daño.

ADAPTACIÓN Y SEGUIMIENTO

Previamente a la adaptación, debemos hacer una evaluación y selección del paciente con el que vamos a tratar, teniendo en cuenta ciertas características, como son:

• Motivación. Es muy importante que el paciente muestre motivación por el tratamiento, bien desde el punto de vista profesional, como de ocio, o cualquier otra razón. Esto favorece su colaboración y compromiso.
• Refracción:
  
  • Puede llevarse a cabo la adaptación hasta 6 D de miopía con lentes de diseño estándar. Recordemos que, aunque el estudio que se presentó a la FDA fue de esta cantidad, se puede adaptar incluso para valores superiores sólo en determinados casos y utilizando diseños especiales.
  • Cilindro y eje. El rango dióptrico que actualmente nos permiten compensar las lentes ortoqueratológicas es hasta -00D de astigmatismo en córnea, obteniéndose mejores resultados en astigmatismos directos que en los inversos. En el caso de que el astigmatismo sea interno, no se podrá compensar en su totalidad, no siendo buenos candidatos aquellos pacientes cuyo astigmatismo interno es mayor a -0.75D.
  • Relación entre la esfera y el cilindro. Cuanto mayor sea el cilindro en relación a la esfera, peor el pronóstico debido a la mayor probabilidad de descentramiento de la lente.
• Visión de halos: Debido al cambio de la geometría corneal por el moldeo, se induce en el ojo un cambio en su aberrometría que originará a su vez una pérdida inicial en su calidad de visión, recuperándose tras 1 mes de tratamiento (Santolaria-Sanz et al., 2016). Por tanto, se debe informar al paciente de la posibilidad de distorsión luminosa sobre todo en ambientes de baja iluminación.
• Usuario actual de otro tipo de lentes de contacto:
  
  • Lentes de contacto de hidrogel o hidrogel-silicona: debe dejar de usarlas una semana antes de comenzar con el tratamiento ortoqueratológico.
  • Lentes de contacto rígidas permeables al gas: debe cesar su utilización entre dos y tres semanas antes de comenzar con el tratamiento para evitar cualquier moldeo (warpage) que pueda alterar el cálculo de la lente OK (González-Méijome et al., 2010).
• Debe comprometerse a seguir las pautas dadas por el profesional para llegar a un buen resultado en el tratamiento.
• Debe asumir el consentimiento informado, del cual se hablará más adelante.

En cuanto a la potencia de la lente ortoqueratológica, este tipo de lentes no están pensadas para su uso durante el día, pero a pesar de ello, tienen una potencia tal que permiten que la calidad de visión sea buena con ellas puestas. Sabemos que la lente crea un menisco lagrimal igual al defecto refractivo que queremos corregir, hipercorrigiendo este en un valor igual al factor de Jessen dado por el laboratorio.

Pasamos ahora a hablar de manera más minuciosa del paso a paso para la adaptación de este tipo de lentes:

Una vez que se ha determinado la potencia y el diseño de la lente a adaptar, se debe colocar la lente de prueba en el ojo del paciente y comprobar mediante sobrerrefracción y fluoresceinograma que el radio base es el correcto.

La imagen del fluorograma centrando la lente en el ojo del paciente nos dará la idea exacta sobre la correcta adaptación (fluorograma estático).

Podemos obtener diferentes patrones fluoresceínicos una vez que se coloca la lente en el ojo. Entre ellos, el patrón en diana u ojo de buey es el ideal que debemos de conseguir en cualquier adaptación de este tipo. En este tipo de patrón se pueden distinguir claramente las zonas de reserva lagrimal y de alineamiento.

Figura 9: Ejemplos de fluoresceinogramas. (González-Méijome, 2010)

En las figuras inferiores y superior izquierda podemos apreciar lentes que una vez colocadas, quedan planas sobre la córnea del paciente; sabemos esto porque hay un exceso de fluoresceína en la zona periférica de la lente. En la figura superior derecha tenemos una adaptación cerrada; el exceso de fluoresceína en la zona central de la lente es lo que nos dice que dicha adaptación es cerrada. En la imagen central podemos observar una adaptación correcta con su perfecto patrón en ojo de buey.

Complementariamente a la lámpara de hendidura, podemos utilizar un filtro amarillo para mejorar el contraste en la observación de patrones fluoresceínicos. Este se posiciona delante del sistema de observación del biomicroscopio.

Hecho esto, se harán los cambios pertinentes en la curvatura y diseño de la lente y una vez hallada la definitiva, el paciente se llevará las lentes a casa y volverá a revisión tras la primera noche de porte (8 horas de uso). El seguimiento que debe hacerse en este tipo de adaptación es:

• En la primera consulta (45 min de uso) la evaluación se va a centrar primordialmente en la observación y estudio del fluoresceinograma. De esta forma, se determina si la adaptación es satisfactoria en cuanto a zona de tratamiento, extensión corneal de la lente y centrado de la misma. También es importante valorar el movimiento de la lente y la sobrerrefracción con ellas para valorar que el tratamiento será satisfactorio.
• Tras la primera noche valoraremos la topografía corneal tras la retirada de las lentes. Existen dos opciones posibles para la retirada de lentes: El paciente se las quita en casa, y viene a valorarse durante esa mañana o el paciente puede venir con las lentes puestas y retirarlas en consulta, aunque en este caso el paciente debe acudir antes de las 2h de estar despierto, así se evitaría el efecto de la gravedad. Una vez hecha la topografía, estudiado los mapas diferenciales y haber hecho la toma de AV y sobregraduación, se pasará a hacer un examen con la lámpara para ver si existe edema corneal y también usando fluoresceína, para detectar cualquier tinción corneal, habitual en grados leves tras la primera noche de uso.
• Tras 3 días. Se hace una topografía, se toma la AV y se sobregradúa al paciente. Finalmente haremos una exploración con lámpara para asegurar la NO tinción corneal.
• Tras 1 semana. Haremos seguimiento con topografía corneal, AV y sobregraduación. Si todo está correctamente se puede dar el alta al paciente.
• Después del primer mes. Control de seguimiento con topógrafo y AV.
• A los tres meses. Control de seguimiento con topógrafo y AV.
• A los seis meses. Control de seguimiento con topógrafo y AV.
• Después de un año de utilización de las lentes. En esta visita se realizará el seguimiento con topógrafo y AV y la sustitución de las lentes. Es importante respetar la reposición anual de las lentes, por higiene y para que la lente siga haciendo su efecto correctamente.

Así pues, resumiendo, en cada una de las visitas se realizarán obligatoriamente las siguientes pruebas, cuya finalidad es llevar un control minucioso de la adaptación:

• Biomicroscopía: utilizando fluoresceína y sin la lente ortoqueratológica puesta, comprobaremos que la córnea se mantiene intacta tras el tratamiento. También con la lente puesta, comprobaremos el fluoresceinograma.
• Topografía corneal: gracias al topógrafo corneal, podemos realizar un seguimiento del tratamiento analizando los cambios de la geometría corneal. Con las lentes se induce un aplanamiento central y un encurvamiento periférico en la córnea. El patrón ideal que debemos obtener en toda adaptación ortoqueratológica es en ojo de buey o diana.

Figura 10: Ejemplos de mapas diferenciales. (Imágenes de Clínica Oftalmológica Antonio Moreno)

• Medida de la AV sin compensación: A ojo desnudo, comprobaremos que la agudeza visual es satisfactoria en todas y cada una de las pruebas realizadas.

De esta forma podremos encontrar posibles causas en el caso de que el paciente tenga mala visión cuando se retira la lente.

Los posibles problemas de adaptación que pueden darse con el tratamiento son:

• Lente descentrada:
  
  • Cuando la lente se descentra superior o lateralmente, se debe a que la lente tiene una profundidad sagital reducida o plana. Puede inducir astigmatismo. Para solucionar este problema bastaría con aumentar la profundidad sagital de la lente para conseguir un buen centrado. La profundidad sagital de la lente es la distancia perpendicular desde el vértice de la curva base de la lente a una línea de intersección de los dos extremos de la lente.
  • Si se desplaza hacia la zona inferior corneal, la lente está “cerrada” y puede hacer distorsión corneal. El proceso a seguir será el contrario al anterior, disminuiremos la profundidad sagital para conseguir un correcto centrado de la lente en córnea.

En cualquier caso, la topografía nos ayudará a interpretar el porqué del descentramiento y estudiar sus posibles soluciones. Además, otra posible causa de descentramiento puede ser por la presencia de astigmatismos medios o incluso bajos, que crecen del centro hacia la periferia. Por ello, a día de hoy, existen también lentes personalizadas con posibilidad de diseñar la zona óptica, alineamiento periférico, y adaptarse a cualquier diámetro de iris visible. También podemos incluso elegir la forma de la zona óptica (circular u ovalada).

• Zona de tratamiento pequeña o ausente: La lente está “cerrada” y no está realizando el tratamiento correcto. Debemos disminuir la profundidad sagital de la lente para poder obtener un adecuado aplanamiento. Al disminuir el valor de la altura sagital de la lente, también se acorta la distancia que queda entre esta y la córnea.
• Ausencia de zona de apoyo: Si en el fluoresceinograma no se aprecia la presencia de la zona de apoyo, será porque la lente es “plana” y puede resultar incómoda. En este caso, la solución sería reducir el levantamiento de borde cerrando la banda periférica o aplanando la zona de reserva lagrimal.
• Zona de apoyo muy delimitada: La lente está cerrada e inmóvil en este caso. Debemos hacer una modificación de la lente aumentando el levantamiento de borde aplanando la banda periférica.
• Sobrerrefracción positiva: La lente es demasiado plana y por ello obtenemos un aplanamiento mayor a lo deseado. Debemos cerrar el radio de curvatura base.
• Sobrerrefracción negativa: La lente no realiza todo el aplanamiento necesario para compensar el defecto refractivo del paciente. Debemos aplanar el radio de curvatura base de la lente ortoqueratológica.

Actualmente, gracias a los avanzados diseños de software disponibles, nos aseguramos poder realizar unos cálculos fiables, pudiendo así prescindir de ciertas pruebas y diseñando cada lente específicamente para cada ojo de nuestros pacientes.

Las adaptaciones de lentes para la OK nocturna requieren del óptico optometrista una preparación especial, en cuanto a formación se refiere como en aparataje para su gabinete. Existen diferentes laboratorios que ofrecen este tipo de lentes y cada uno tiene sus propios diseños de lentes y por tanto la guía de adaptación varía de un laboratorio a otro. Algunos usan el set o caja de pruebas y otros fabricantes disponen de un software de cálculo. En el primer caso las adaptaciones son empíricas, en las que se decide la lente final básicamente por el fluorograma y en el caso de las lentes resultantes del software de cálculo las adaptaciones son más teóricas y las suele resolver el servicio técnico del fabricante.

El resultado final que se desea conseguir en cualquier adaptación ortoqueratológica es pasar de un perfil corneal normalmente prolato a un perfil esférico o incluso oblato. Ello debe conllevar que el sujeto alcance una agudeza visual satisfactoria, que se prolongue a lo largo del día sin dificultades y que esto no produzca ningún daño a nivel corneal ni refractivo. La calidad del resultado dependerá directamente del buen centrado de la lente siendo la cantidad del error refractivo miópico inicial decisiva para la calidad de visión y durabilidad del tratamiento durante el día por la regresión.

Es preciso destacar también que, al retirar las lentes de contacto, si existiera alguna tinción corneal, no debería pasar de grado 2 (según la escala CCRLU) y que la higiene de manos y lentes durante la manipulación es vital para el correcto funcionamiento de la técnica. Por tanto, el seguimiento por parte del óptico optometrista forma parte del éxito.

Hoy en día estas lentes disponen de evidencia científica de primer orden en el que se demuestra el papel de estas en la ralentización de la miopía evolutiva.

Actualmente, existen muchos métodos para la compensación y corrección de ametropías. Existen, por un lado, técnicas quirúrgicas modifican el poder refractivo corneal como son la queratotomía radial, la queratectomía fotorrefractiva (PRK), la queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK) o la implantación de lentes intraoculares (ICL), entre otras.

Por otro lado, encontramos las técnicas de compensación que actualmente conocemos, como son las lentes de contacto o las lentes oftálmicas. A lo largo de este trabajo hemos explicado detalladamente las ventajas y beneficios de este tipo de compensación frente a las técnicas quirúrgicas, como por ejemplo el hecho de que es reversible. Por este y todos los aspectos positivos de la OK es, hoy en día, una alternativa para la cirugía refractiva.

A pesar de todos los beneficios que ofrece este tratamiento, no debemos olvidar que se trata de un procedimiento invasivo en el que la lente ortoqueratológica se encuentra en contacto con la córnea durante períodos prolongados (durante el sueño). Por ello, existe la posibilidad de que se puedan desarrollar ciertas alteraciones que puedan afectar a la salud ocular del paciente, de ahí que uno de los mayores factores de riesgo de este tratamiento sea la queratitis microbiana. No es un tratamiento completamente exento de riesgos, de hecho, comparte todos los riesgos comunes al uso de lentes de contacto. Por tanto, es imprescindible informar al paciente y familia, no sólo el fundamento de la OK, sino también de todos los posibles riesgos de la misma, que pudieran incluso requerir atención médica.

La información que se le proporciona al paciente debe darse tanto oral como por escrito y esta debe quedar firmada por el paciente, padre, madre o tutor, en caso de menores. Es lo que conocemos como Consentimiento Informado, el cual es obligatorio en cualquier proceso sanitario que suponga riesgos médicos. Con él, el profesional queda exento de responsabilidades una vez realizada la adaptación, y no se hará cargo de sucesos previsibles si estos se dieran (Tomás et al., 2010).

Como se comentó al principio de esta memoria y aunque en todo momento hemos centrado el uso ortoqueratológico y a la compensación en sujetos miopes, también es posible llevar a cabo este tipo de tratamiento en hipermétropes. Los diseños de OK en ojos hipermétropes se basan en crear un aumento de la curvatura central corneal gracias a las fuerzas de succión y compresión de la lente ortoqueratológica. Esta ejerce presión en la periferia media corneal y con ello se consigue un buen centrado. Además, no solo se utiliza este tipo de corrección simplemente como método de compensación refractiva, sino que también se están desarrollando avances en el factor acomodativo de la hipermetropía, enfoques de terapia visual y soluciones para la presbicia.