La ambliopía es una de las causas más común de disminución de agudeza visual afecta alrededor del 2-4% de la población (Von Noorden, 1985). Se ha definido como una disminución de la agudeza visual en uno o en ambos ojos cuando es causada por una interacción binocular como resultado de una privación de visión durante el periodo de maduración del sistema visual (Von Noorden, 1996). Una definición más clínica se centra en definirla como la disminución de la agudeza visual mejor corregida en ausencia de anomalías patológicas o estructurales latentes (Ciuffreda, Levi & Selenow, 1991).

Tabla 1. Clasificación clínica de ambliopía.

Cuando se produce una anomalía en la visión binocular puede causar diplopía y como reacción el cerebro inhibe esa doble imagen produciéndose la supresión de la imagen de uno de los ojos. Durante el periodo de desarrollo neuronal la supresión no tratada da lugar a la  ambliopía; por tanto, la pérdida de binocularidad es una causa habitual de la ambliopía. (Holopigian, Blake & Greenwald, 1988).

Los déficits que se producen a causa de la ambliopía se podrían resumir en disminución de sensibilidad al contraste (Bradley & Freeman, 1981; Levi  & Harwerth, 1977) y agudeza visual, disminución de habilidades motoras (acomodación, fijación y motilidad ocular) (Niechwiej-Szwedo, Herbert, Manokraananthan, Zahra, & Agnes; 2010; Schor & Hallmark, 1978) y disminución de habilidades en el procesamiento visual. (Levi, Yu, Kuai & Rislove, 2007).

Teniendo en cuenta lo anteriormente dicho, la ambliopía es el resultado de un mal desarrollo estructural y una mala actividad de la corteza visual, provocando disminución de las funciones visuo-espaciales que influiría en la binocularidad y percepción visual. Es ahí donde entra en juego la neuroplasticidad y el entrenamiento perceptual y atencional como mejora para la ambliopía, que serán analizados detenidamente en los siguientes apartados.

El aprendizaje puede ser dividido atendiendo a su procesamiento. Se puede dividir en aprendizaje no declarativo, en el que no se requiere un esfuerzo consciente por parte del sujeto; y aprendizaje declarativo, que se da cuando realizamos un esfuerzo consciente y activo para conseguir dicho aprendizaje.

Los pensamientos, sentimientos y emociones humanas tienen su raíz en los hemisferios cerebrales, dos partes del cerebro que trabajan simultáneamente. Cada hemisferio está cubierto por una capa llamada corteza cerebral y esta corteza se divide en lóbulos. En base a su función y localización podemos clasificar los lóbulos cerebrales de la siguiente manera:Figura 2. Lóbulos cerebrales

Lóbulo frontal, la región más grande y situada en la parte delantera, responsable de los procesos cognitivos complejos actuando en la planificación, coordinación, control y ejecución de las conductas.
Lóbulo temporal, dispuesto horizontalmente y pegado a las sienes, cuya función tiene relación con la memoria, para reconocimiento de palabras, objetos y caras.
Lóbulo parietal, situado entre lóbulo frontal y occipital, es encargado de procesar la información sensorial que llega de las partes del cuerpo, del control de los movimientos y del procesamiento de los números.
Lóbulo occipital, situado en la zona posterior del cráneo, primera zona de la neocorteza donde llega la información visual, de ahí manda la información hacia otros lóbulos para crear una imagen coherente.

Figura 3. Ínsula

Los procesos cognitivos nos permiten captar, almacenar, transformar y trabajar con la información que recibimos tanto del exterior como del interior, lo que nos permite entender y relacionarnos con el mundo. Las funciones cognitivas principales son la atención, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje y funciones visoperceptivas y visoespaciales. Debemos tener en cuenta también la ínsula, parte de la corteza oculta entre el resto de los lóbulos, pegada a estructuras encargadas de las emociones, posiblemente media entre éstas y los procesos cognitivos.

El aprendizaje perceptivo se define como cualquier variación relativamente permanente del sistema perceptual tras la experiencia con uno o varios estímulos (Gibson, 1963). Éste se fortalece mediante la práctica, a través de los sistemas sensoriales, y de la interacción con el entorno, creando conexiones neuronales que permitan la conciliación con el ambiente específico. El aprendizaje perceptivo es considerado una forma de plasticidad cerebral (Buonomano & Merzenich, 1998). El término plasticidad cerebral se usa para describir los cambios que se producen en los distintos niveles del sistema nervioso central, a través de la estimulación de ciertas zonas o ejecución de tareas que pongan en funcionamiento el procedimiento oportuno, asegurando la transformación del organismo (Muñoz & Tirapu, 2014). Centrándonos en el sistema visual, el aprendizaje perceptivo intervendrá positivamente en la plasticidad de dicho sistema, puesto que la experiencia visual tiene una labor importante en el desarrollo sensorial.

Normalmente se intenta poder tratar la ambliopía durante la etapa en la que se desarrolla el sistema visual, es decir en bebés y niños, ya que ésta se produce por un mal desarrollo binocular. Sin embargo, diversos estudios muestran que, con el aprendizaje perceptivo, los adultos con ambliopía también pueden mejorar su agudeza visual (Levi & Polat, 1996), sensibilidad al contraste (Li & Levi, 2004; Levi, 2005) y estereopsis (Portela, Ruiz, Garrido & Santiago, 2015). Mediante la práctica, se aprende a atender a las señales relevantes ignorando la información del estímulo que interfiere. Con el aprendizaje perceptivo se pretende mejorar la agudeza visual y el rendimiento visual del ojo ambliope a través de una experiencia visual profunda, supervisada y dinámica del ojo ambliope (Dennis & Levi, 2012).

Los niveles de plasticidad cerebral con un estímulo dióptrico manifiestan la disminución de la supresión del ojo ambliope, por lo tanto, la supresión es uno de los mecanismos principales que impide que el cerebro del ojo ambliope aprenda a ver. Mediante la estimulación dicóptica se consigue la conexión de la información de los dos ojos lo que lleva al fortalecimiento de la visión binocular en ojos ambliopes (Hess, Mansouri, & Thompson, 2010)

Se ha realizado una búsqueda sistemática en las bases de datos Pubmed y Science Direct, y en las páginas Web Scholar Google y Medlineplus.

Para la búsqueda en las bases de datos se insertaron combinaciones de distintos términos según los criterios de inclusión. Para comenzar la búsqueda bibliográfica, así como para concretar los distintos términos a abordar en esta revisión sistemática, se usaron las palabras clave `ambliopya´ and `virtual reality´. Dado que es un tema reciente no se limitó el rango de búsqueda en función de antigüedad o tipo de artículo. También se realizó una búsqueda con la combinación de las palabras claves `perceptual learning´and `amblyopia´, acotando el rango de búsqueda con los filtros de artículos (clinical trial y review) y especie (humanos). Por último, para ahondar más en los distintos temas, se usaron las palabras clave `neuroplasticity Hebb´, `visual therapy´ y `binocular vision´.

Se realizó una lectura y análisis de los resúmenes para confirmar si los artículos seleccionados a priori cumplían los criterios de inclusión. Tras este paso, el siguiente consistió en revisar las bibliografías de los estudios seleccionados, con el fin de rescatar otros estudios susceptibles de ser incluidos en la presente revisión.

Criterios de inclusión y exclusión:

En la revisión se tuvieron en cuenta trabajos que cumplían los siguientes criterios de inclusión:

(a) Estudios que evaluasen las nuevas tecnologías como tratamiento para la ambliopía.

(b) Estudios en inglés y español.

(c) Estudios con humanos.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

(a) Medida de la supresión de la ambliopía.

(b) Estudios en idiomas distintos a inglés y español.

(c) Estudios con animales.

La sección de la introducción del presente trabajo evidencia que la visión es algo más que ver, incluye también poder interpretar lo que se ve. Un ojo sano, en lo que respecta a medios oculares, que no puede transmitir la información correctamente al cerebro nos priva de la visión. Este sería el caso de un ojo ambliope, ya que como se comentaba, es un ojo que padece una disminución de agudeza visual que no es provocada por un error refractivo no compensado o por un daño en la retina, si no por una falta de visión en el periodo de desarrollo (Von Noorden, 1996). La consecuencia de la ambliopía no solo es la disminución de agudeza visual, también se produce una pérdida de sensibilidad al contraste (Bradley et al., 1981; Levi et al., 1977), disminución de las habilidades motoras (Niechwiej-Szwedo et al., 2010; Schor et al., 1978) y del procesamiento visual (Levi et al., 2007).

En los artículos analizados, tanto para niños como para adultos, se comienza realizando un examen optométrico completo, centrándose en la medida de la agudeza visual y estereopsis. Cuando se da una ambliopía, no solamente se produce una reducción de la calidad del procesamiento visual del ojo ambliope, sino que también se da una supresión activa del ojo no ambliope, hacia la información que proviene del ojo ambliope. De manera que el ojo no ambliope impide el correcto procesamiento de la información que proviene del ojo con ambliopía.

Para tratar que las imágenes que provienen de ambos ojos tengan una calidad de procesamiento similar, se equiparan las sensibilidades al contraste de los estímulos que se presentan en cada uno de los ojos. Es decir, se aumenta la sensibilidad al contraste del ojo ambliope para facilitar que las imágenes que provienen de ambos ojos se puedan fusionar y por lo tanto exista binocularidad. Hasta la fecha, los estudios más rigurosos, con muestras grandes, replicables y con control a largo plazo se basan en el tratamiento convencional, penalizando el ojo ambliope mediante parche o atropina.

Los resultados de los estudios que comparan ambos tratamientos no arrojan diferencias significativas entre los resultados de uno u otro, siendo la mejora de la agudeza visual similar independientemente de a cuál de ellos se someta el paciente. Con respecto a la estereopsis se observan mejoras leves con ambos tratamientos. En todo caso, el sujeto no alcanzará un valor normal de estereopsis. Aún con estos valores obtenidos se mantiene un déficit de la función binocular.

Cabe destacar que estos estudios demuestran mejoras de los valores analizados en niños que se encuentran dentro del periodo de desarrollo visual (hasta 12 años de edad).

Al comparar la efectividad de un tratamiento con juego binocular de iPad con el tratamiento con parche se concluye que, transcurridas dos semanas del inicio de los mismos, la mejora de agudeza visual es mayor en los niños que recibieron tratamiento mediante iPad. La supresión mejora de manera similar con ambos tratamientos (Kelly et al., 2016).

Por otra parte, Li et al., 2014, compara la efectividad del uso de juegos binoculares para iPad con el uso juegos simulados, encontrando mejoras de agudeza visual al utilizar el tratamiento binocular. Los niños que además de utilizar juegos binoculares tenían prescrito el uso de parche, obtuvieron mejores resultados. Pudiendo concluirse una sinergia entre ambos tratamientos. Esto no se da en el caso de los juegos simulados. Estos valores se mantuvieron en la revisión a los 3 meses.  

Vendamurthy et al., 2016, se centran en el estudio de la recuperación de estereopsis en adultos en un entorno de realidad virtual, obteniendo mejoras significativas en 8 de los 11 pacientes. Cabe destacar que dos de esos pacientes refirieron mejoras en la percepción de la distancia mientras conducían. Por el contrario, otro de los individuos tenía una buena percepción de la profundidad al utilizar estereogramas.

La base de la estimulación binocular para el tratamiento de la ambliopía se encuentra en el aprendizaje perceptual, es decir la práctica repetitiva, y la frecuencia espacial de las imágenes mostradas. Cómo se mencionaba, la plasticidad cerebral no solo la encontramos en niños, esto ha llevado al estudio del tratamiento de la ambliopía en adultos.

Los estudios que evalúan la eficacia del tratamiento binocular realizan al inicio del mismo una calibración de la sensibilidad al contraste, dándole el umbral necesario a cada ojo para restablecer la función binocular. De esa manera, el cerebro recibe información de ambos ojos y puede establecer la fusión. Con el aprendizaje perceptual y binocular se han obtenido mejoras de agudeza visual en personas ambliopes adultas.