Manual Rejilla de Amsler
Este manual pretende ser el primer contacto por parte del profesional de la salud visual con uno de los test de evaluación de alteraciones maculares más utilizados en la práctica optométrica. No hemos pretendido profundizar demasiado en el estudio de la región macular mediante este test, sino dar sencillas explicaciones de su manejo aportando ejemplos de alteraciones que ilustren y clarifiquen al examinador en su comprensión. No obstante, invitamos a aquellos examinadores interesados en el tema a que realicen un estudio más detallado mediante la lectura de los diferentes estudios publicados, citados en la bibliografía, de los que parte la creación de cada una de las cartas que conforman el manual y que a su vez aportan valoraciones clínicas valiosas, así como nuevos métodos y cartas de evaluación.
USO CLÍNICO:
El manual de cartas de Amsler se ha convertido, desde que fue desarrollado por Marc Amsler en 1920, en uno de los test más utilizados en la práctica clínica diaria debido a su fácil manejo y su accesibilidad. Mediante este manual el profesional de la visión puede evaluar el daño funcional producido en un paciente por procesos degenerativos de la retina, coroides, nervio óptico, órbita, caminos visuales y del córtex cerebral.
PROCEDIMIENTO CLÍNICO: Antes de comenzar con la exploración se deben tener en consideración varios puntos para la correcta realización del test. El paciente debe llevar la mejor compensación para la distancia de realización del test, sobre todo en el caso de pacientes présbitas y pacientes con elevada miopía. Se debe evitar además el deslumbramiento del paciente con inmediata anterioridad a la realización de la prueba (aparición de postimágenes), así como la dilatación pupilar. Esto implica que el test de Amsler se debe realizar antes de la evaluación pupilar, la oftalmoscopía, la reti-noscopía, o la refracción ciclopégica. Para la realización de la prueba, el examinador presentará cada una de las cartas que conforman el manual a una distancia de 30 cm y con una inclinación tal que la carta quede aproximadamente perpendicular al eje visual del paciente, asegurando en todo momento su correcta iluminación. Estos dos factores (distancia e iluminación) poseen gran importancia, debido por una parte a que variaciones en la distancia de presentación de la carta modificarían lógicamente el área retiniana evaluada, y por otra debido a que iluminaciones irregulares pueden modificar la percepción que se tenga de la carta, pudiendo ello llevar a un falso diagnóstico de alteración macular. La distancia a la cual se realizará el test es de 30 cm, con el fin de que la carta subtienda 20° sobre el campo visual monocular del paciente, 10° a cada lado del punto de fijación. Con distintos patrones reticulares todas las cartas del manual vienen a cubrir un área retiniana de 100 cm2 (10 cm x 10 cm), ya que cada cuadro pequeño mide 0,5 cm y corresponde a 1o del campo visual. La prueba se realizará en cada ojo por separado, ya que la realización de la prueba de manera binocular podría enmascarar la presencia de alguna alteración monocular, debido al solapamiento de los campos visuales monoculares . Teniendo en consideración que el test subtenderá un total de 20° del campo visual, 10° a cada lado del punto de fijación, a la hora de la realización de la prueba el paciente no deberá referir la presencia del escotoma fisiológico, producido por la entrada del nervio óptico en la retina, ya que éste está situado aproximadamente a unos 15° temporales del punto de fijación con lo que cae fuera del área retiniana evaluada. Por tanto, teniendo en consideración el tamaño del test, la distancia a la que se presenta y la proporción de las diferentes zonas de la retina, el test quedará proyectado sobre el fondo de ojo del paciente. Al igual que el paciente no debe referir el escotoma fisiológico en la realización del test, tampoco debe presentar angioscotomas, que son escotomas producidos por los vasos de la retina. De manera general el procedimiento a seguir es evaluar ambos ojos de manera separada, uno detrás de otro sin que tenga importancia el orden seguido. No obstante, hay que destacar en el caso de encontrarse frente a un paciente con agudezas visuales dispares entre ambos ojos, que el examinador debe empezar con la evaluación del ojo que presente una mayor agudeza visual, ocluyendo obviamente el otro, para posteriormente hacer lo mismo con el otro ojo. La realización de la prueba siguiendo este orden tiene una sencilla explicación: dado que poseer una mejor agudeza visual proporciona una mejor percepción del estímulo, es conveniente que el paciente pueda comparar el ojo de peor visión con el de mejor para poder comunicar con mayor detalle las alteraciones que perciba. Teniendo en consideración los anteriores puntos, a continuación se detalla la secuencia de preguntas estándar que deben realizarse a la hora de utilizar este manual. Por lo general se presenta la carta número 1 y se realiza toda la serie de preguntas, modificando en cada caso la carta a observar en función de las alteraciones referidas por el paciente.
