Con la mejora de los resultados visuales y refractivos tras la cirugía de cataratas, se espera por parte del paciente, cada vez más, no sólo una mejora de la visión postoperatoria, si no una agudeza visual (AV) óptima sin la necesidad de corrección. Gracias a los avances en el cálculo de la potencia de la lente intraocular (LIO) y de la lente intraocular tórica (LIOT) es posible conseguir, con mayor previsibilidad, refracciones postoperatorias muy cercanas a la emetropía para ojos de longitudes axiales medias, cortas y largas (Barrett, 1993). Pero todavía no parece haber un consenso para el uso o no de LIO tóricas en pacientes con astigmatismos bajos, debido al riesgo de rotaciones no deseadas de la lente, marcaciones inexactas, error de predictibilidad de los calculadores de astigmatismo o la baja repetibilidad de resultados que tienen los equipos para medición de parámetros como la queratometría (Potvin et al., 2016). La cautela ante estas posibilidades podría dar como resultado una elección equivocada de lente y un defecto refractivo postquirúrgico que provoque una AV poco satisfactoria.

El astigmatismo queratométrico promedio de los pacientes que se operan de cataratas es ≤ 1,50 D (Collier Wakefield et al., 2016; Curragh y Hassett, 2017; Day et al., 2019; Freitas et al., 2014; Isyaku et al., 2014; Ma et al., 2020; Theiss at al., 2019).  Por lo tanto, hay un alto número de pacientes que podrían acabar con agudezas visuales aceptables, pero no buenas, después de la cirugía con LIO monofocal, que finalmente acaben con corrección óptica.

Existen otros métodos para compensar el error refractivo astigmático bajo, como las incisiones relajantes limbales (ILR) y las incisiones opuestas en córnea clara (IOCC). Estos son menos predecibles, precisos y efectivos que la cirugía con LIO tórica y, además, el valor de astigmatismo disminuye con el paso del tiempo, aunque, según Nemeth et al. (2014) el efecto de las incisiones permanece sin cambios durante el posoperatorio.

Ho et al. (2009) concluyeron:

“Descuidar la medición de la superficie corneal posterior puede conducir a una desviación significativa en la estimación del astigmatismo corneal”.

Actualmente no hay métodos exactos y fiables para calcular parámetros como el astigmatismo corneal posterior (ACP) y el astigmatismo total corneal (ATC), pero la aparición de nuevas calculadoras tóricas como la de Barrett Toric Calculator, la cual aplica un algoritmo matemático basado en el efecto en contra de la regla del ACP, permite obtener valores refractivos posoperatorios suficientemente bajos (Abulafia at al., 2015).

Miyake et al. (2014) evaluaron la estabilidad rotacional de las lentes Acrysof IQ toric SN6AT y encontraron una rotación media de la LIO de 4,5 ±4,9 grados 1 día después de la operación. Por lo tanto, el error refractivo inducido tras la cirugía debería ser bajo para implantes de lentes tóricas de estigmatismo ≤1,50D.

Objetivo general

Análisis y comparación de datos prequirúrgicos y postquirúrgicos entre LIO y LIOT para determinar qué implante corrige mejor el astigmatismo corneal refractivo (C) y proporciona mejor agudeza visual sin corrección (AVsc post) para ACA ≤1,50D.

Objetivos específicos

1. Analizar y estudiar el comportamiento de las variables: AVsc post, %mejora AV, longitud axial (Lax), queratometría media (Kmedia), equivalente esférico postoperatorio (M), esfera postoperatoria (E), C, ac, J₀_ac,  J₀_rx,  J₄₅_ac y J₄₅
2. Analizar y comparar las AV post_sc, C, %mejora AV, E y M y la diferencia entre ac y C (C-ac) en operados de LIO y LIOT.
3. Cuantificar la relación entre los vectores de potencia J0_ac y J0_rx, y J45_ac y y J45_rx en operados de LIO no tóricas
4. Determinar el grado de asociación entre C y AV post_sc en operados de LIO y LIOT.

Diseño

Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal con grupo control no equivalente de los pacientes intervenidos de cirugía de cataratas con implante de lente intraocular (monofocal o trifocal) en una clínica multidisciplinar de Lleida (Catalunya). Los datos recopilados fueron de pacientes operados entre enero de 2018 y agosto de 2021. Desde este intervalo de tiempo hasta las últimas revisiones de control postoperatorias, se usó el mismo equipo de medición.

Participantes

Se analizaron los datos de 188 ojos de 122 pacientes para el análisis de prevalencia del astigmatismo corneal preoperatorio.

Para el estudio principal se tomaron los datos de 161 ojos de 124 pacientes (99 ojos de mujer y 62 de hombre). Un total de 82 pacientes fueron operados con implante de LIO monofocal, 2 con monofocal tórica, 53 con trifocal y 24 con trifocal tórica. Se descartaron 27 ojos que no cumplían los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión para el objetivo principal del estudio han sido los siguientes: pacientes operados de cataratas sin complicaciones, con astigmatismos corneales iguales o inferiores a 1,50 D y que en la historia se incluya un seguimiento mínimo de 3 meses. Los criterios de exclusión son ambliopías, cirugía corneal o intraocular previa, córneas irregulares (cicatrices y ectasias corneales), cirugías combinadas de catarata y glaucoma, pacientes con comorbilidades oculares en un estadio que afectase a la agudeza visual central (o a la realización de una medida subjetiva) y pacientes con astigmatismo corneal anterior por encima de 1,50 D. También se descartó a todo el que quedó, después de la cirugía, con agudeza visual mejor corregida (AVmc post) inferior a 0,7. Solo para el cálculo de la prevalencia del astigmatismo corneal se incluyeron también los pacientes con astigmatismos  >1,50 D.

Variables registradas

Nombre completo de la variable                            abreviación                           unidades

Agudeza visual mejor corregida preoperatoria         AVmc pre                               decimal

Agudeza visual mejor corregida postoperatoria       AVmc post                             decimal

Agudeza visual sin corrección postoperatoria          AVsc post                              decimal

Astigmatismo corneal preoperatorio                        ac                                            dioptrías (D)

Astigmatismo refractivo postoperatorio                   C                                             dioptrías (D)

Esfera postoperatoria                                                E                                             dioptrías (D)

Equivalente esférico postoperatorio                         M                                            dioptrías (D)

Queratometría media                                                Kmedia                                   dioptrías (D)

Longitud axial                                                            Lax                                  milímetros (mm)

Vector de potencia J₀ de ac                                       J₀_ac                                       dioptrías (D)

Vector de potencia J₀ de C                                        J₀_rx                                      dioptrías (D)

Vector de potencia J₄₅ de ac                                      J₄₅_ac                                     dioptrías (D)

Vector de potencia J₄₅ de C                                       J₄₅_rx                                     dioptrías (D)

Mejora de AV entre AVmc pre y AVmc post          %mejora AV                     porcentaje (%)

Diferencia entre C y ac                                             C-ac                                        dioptrías (D)

Examen oftálmico

A todos los pacientes se les realizó, al menos, 1 examen pretest antes de la cirugía. El tiempo estimado fue de 2-4 semanas entre pretest y la operación.

Después de la cirugía, se realizaron un mínimo de cuatro controles postoperatorios:

1. Al día siguiente
2. La semana después.
3. A las 3-4 semanas del último control.
4. 3 meses después de la cirugía.

Los datos postest de agudeza visual se obtuvieron, retrospectivamente, de los controles hechos a las 3 semanas, en el caso de los operados de LIO monofocal y a los 3 meses, para los pacientes operados de trifocal.

Durante el examen oftálmico preoperatorio se realizó exploración de polo anterior y posterior con lámpara de hendidura, se tomó la presión intraocular (PIO) con tonómetro de Goldman, paquimetría con paquímetro Pacline (Optikon 2000), retinografía y tomografía de coherencia con 3D OCT-1 Maestro-2 (Topcon), autorefractometría con L80 wave+ (Visionix) y retinoscopía (en los casos que no se pudo medir con el autorefractómetro).

Evaluación preoperatoria (pretest)

Para evaluar el estado de la visión se recopilaron los datos de AV (decimal) para visión lejana. La AV del test en visión próxima no se adaptó a las diferentes distancias de lectura de los sujetos.

Se obtuvieron los siguientes datos preoperatorios: Agudeza visual mejor corregida preoperatoria (AVmc pre), queratometría, astigmatismo corneal (ac) preoperatorio y tipo de LIO que se implantó al paciente.

Evaluación postoperatoria (postest)

Se obtuvieron las siguientes mediciones: AVsc post, agudeza visual con mejor corrección postcirugía (AVmc post), refracción esférica (E), astigmatismo refractivo (C), y equivalente esférico (M),

Los resultados queratométricos preoperatorios se obtuvieron mediante biómetro IOL Master 500 de Zeiss y se corroboraron con topógrafo L80 wave+ de Visionix.

Elección de LIO y técnica quirúrgica

Todas las intervenciones las realizó el mismo cirujano. El marcado de referencia para la implantación de las lentes tóricas se hizo con el paciente sentado en la camilla justo antes de la cirugía. La técnica empleada en todos los casos fue la facoemulsificación. La incisión corneal trasparente se realizó siempre con bisturí de 2,75 mm. El tratamiento de antibióticos y esteroides posterior a la cirugía fue de tobradex y vigamox la primera semana y las siguientes 3 semanas únicamente tobradex en pauta descendente.

Todas las lentes implantadas fueron de la empresa Alcon: Acrysof IQ toric SN6AT, SN60WF, PanOptix y PanOptix toric TFNT.

Para la elección de la potencia cilíndrica de la LIO tórica se utilizó la fórmula Barret, incluida en la calculadora para LIOs tóricas: IOL calculator, de Alcon.  Disponible en la web: https://www.myalcon-toriccalc.com/ – /calculator. El valor del astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA) se consideró 0 en todos los casos. La potencia esférica de la lente se calculó utilizando las fórmulas biométricas del biómetro de Zeiss y según criterio del cirujano.

Análisis estadístico

Para resumir las variables del estudio, se calcularon índices de Estadística Descriptiva: para variables cualitativas, se presentaron frecuencias y porcentajes, para variables cuantitativas, que se ajustaban a la ley normal, se presentó la media y su respectiva desviación estándar (DE), para variables cuantitativas ordinales o que no se ajustaban a la ley normal se presentó la mediana y su amplitud intercuartil (IQR).

Para la comparación entre muestras independientes se comprobaron los supuestos de aplicación: normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk, y homocedasticidad mediante la prueba de Levenne. Para comparar grupos que se ajustaron a la normalidad y con igualdad de variancias, se aplicó la prueba t de Student y se determinó el tamaño del efecto mediante la d de Cohen. Para comparar los grupos que se ajustaron a la normalidad e incumplieron el supuesto de igualdad de variancias, se aplicó la prueba t de Student con la corrección de Welch, y se determinó el tamaño del efecto mediante la d de Cohen. Para la comparación de grupos que no se ajustaron a la normalidad, se aplicó la prueba U de Mann-Whitney y se determinó el tamaño del efecto mediante el coeficiente de correlación biserial de rango (rb). 

El nivel de significación se estableció en p < ,05.

Para el estudio de correlación entre ac y C se convirtieron los datos de astigmatismo en vectores de potencia J₀ y J₄₅, utilizando el análisis de Fourier, mediante la siguiente fórmula:

Donde J0 corresponde al vector horizontal (si J₀ = positivo = 180º; si J₀= negativo = 90º) y J45 corresponde al vector oblicuo (si J₄₅ = positivo = 45º; si J₄₅= negativo = 135º). El valor c representa la potencia de astigmatismo tanto para la variable ac como para la C, y α es el eje.

Los datos de %mejora AV, usados para la comparativa entre muestras independientes, se calcularon mediante la siguiente fórmula:

La variable Avpre mc corresponde a la agudeza visual mejor corregida preoperatoria.

Los datos de C-ac son el resultado de restar la potencia astigmática de C y ac, sin tener en cuenta el eje.

Todos los datos del estudio fueron registrados en el programa Excel de Microsoft. Los análisis estadísticos se han realizado con el programa JASP versión 0.16 (Department of Psychological Methods, University of Amsterdam, Holanda).

Tablas 1 y 2. Estadísticos descriptivos demográficos.

Los datos demográficos indicaron que, para implantados con LIO, un 60% fueron mujeres y un 40% hombres. Para LIOT un 69,23% fueron mujeres y un 30,77% hombres. La edad media (±DE) de los pacientes fue de 67,24 (±7,84) años en operados de LIO y de 64,77 (±6,13) años con LIOT implantada.

La mediana (±IQR) de ac de todos los pacientes operados (sin exclusiones) fue de 0,770D (±0715) para el total, de 0,635D (0,500) para LIO y de 1,270D (0,705) para LIOT. El ac de los pacientes incluidos en el estudio fue de 0,620D (0,455) para LIO y de 1,045D (0,318) para LIOT.

Figura 1. Histograma de ac, incluyendo todos los pacientes operados.

Tabla 3. Estadísticos descriptivos de variables preoperatorias y postoperatorias

^a mediana (amplitud intercuartil); ^b media (desviación estándar); *ac de los 161 pacientes estudiados.

Figura 2. Diagrama de caja de AVpost_sc para LIO y LIOT.  

Figura 3. Diagrama de caja de ac para LIO y LIOT de los 161 pacientes incluidos.

Tabla 4. Comparaciones entre operados con LIO y LIOT.

Se comprobó que la variable AVsc post no se ajustaba a la distribución normal (W_LIO(135) = 0,930; p < ,001; W_LIOT(26)= 0,896; p= ,013). Para las medidas de agudeza visual (decimal) poscirugía no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (W = 1.698; p = ,396), pero el tamaño del efecto fue medio (r_b= 0,381).

La variable %mejora AV no se ajustaba a la distribución normal (W_LIO(135) = 0,399; p < ,001; W_LIOT(26) = 0,263; p < ,001). No se hallaron diferencias significativas (W = 1.971; p = ,841) y el tamaño del efecto fue pequeño (r_b= 0,123).

E no se ajustaba a la distribución normal (W_LIO(135) = 0,961; p < ,001; W_LIOT(26)= 0,932; p= ,084). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (W = 1.893; p = ,260) y el efecto fue irrelevante (r_b= 0,079).

M no se ajustó a la distribución normal (W_LIO(135) = 0,981; p = ,062; W_LIOT(26)= 0,932; p= ,523). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (W = 1.754; p = ,503) y el efecto fue  irrelevante (r_b= -5,698e^-4).

La variable C no se ajustó a la distribución normal (W_LIO(135) = 0,861; p < ,001; W_LIOT(26) = 0,862; p = ,002).  Existieron diferencias estadísticamente significativas entre los datos de astigmatismo refractivo postquirúrgico, a favor de los operados de LIOT, que obtuvieron resultados más bajos, aunque el tamaño del efecto fue pequeño (W = 2.248,500; p = ,009; r_b = 0,281)

Respecto a C-ac se comprobó que las dos muestras cumplían la distribución normal (W_LIO(135) = 0,989; p =0,394; W_LIOT(26) = 0,959; p = ,381) y  el supuesto de homocedasticidad (F₍₁₎ = 1,134; p = ,289). En los resultados de C-ac (dioptrías) existieron diferencias estadísticamente significativas a favor de los operados con LIOT, que obtuvieron una disminución del poder dióptrico de astigmatismo mayor, (t = 6,775; p < ,001) detectando una magnitud del efecto grande (d = 1,451).

Entre los datos de vectores de potencia J₀_ac_(LIO) y J₀_rx_(LIO) para astigmatismos ≤ 1,50D hubo una asociación inversamente proporcional y estadísticamente significativa (r_p= -0,201; p < ,019; IC95% de –0,033 a -0,358).

Tabla 4. Comparaciones entre operados con LIO y LIOT.

Figura 4. Gráfico de dispersión. Relación entre los vectores J0_ac y J0_rx para LIO

Entre los datos de J₄₅_ac_(LIO) y J₄₅_rx_(LIO), para astigmatismos ≤ 1,50D, hubo una  baja asociación directamente proporcional poco significativa (r_p= 0,110; p = 0,205; IC95% de 0,274 a -0,060).

Figura 5. Gráfico de dispersión. Relación entre los vectores J45_ac y J45_rx para LIO.

Entre los datos de C_(LIO) y AVsc post_(LIO), existió una  asociación inversamente proporcional y estadísticamente significativa (r_xy= -0,524; p < ,01; IC95% de -0,390 a -0,637).

Figura 6. Gráfico de dispersión. Relación entre C y la AVsc post para operados con LIO.

Entre los datos de C_(LIOT) y AVsc post_(LIOT), hubo una  asociación directamente proporcional y estadísticamente no significativa (r_p= -0,057; p = ,783).

Figura 7. Gráfico de dispersión. Relación entre C y la AVsc post para operados con LIOT

El estudio sobre la efectividad de las LIOT conlleva, no solo el seguimiento de la variación de la refracción astigmática, sino la estabilidad rotacional de la lente y el giro inducido por el cirujano. Además, al acotar el ACA hasta 1,50D, debemos tener más en cuenta el astigmatismo que induce el ACP, por lo tanto, separar en subgrupos según el eje del astigmatismo permite analizar si los ACA más bajos necesitan corrección con LIOT para astigmatismo corneales a favor de la regla, en contra de la regla u oblicuos.

Ding et al. (2022),McAlinden y Janicek (2021) y Nováček et al. (2021) han usado en sus estudios el método de Alpins para analizar el cambio astigmático tras la cirugía mediante la relación de los vectores SIA, TIA y DV, y el uso de software específicos, como el programa ASSORT o VectrAK o el archivo de Excel que se puede descargar en https://ascrs.org/tools/astigmatism-double-angle-plot-tool (Alpins, 2001). Este método permite una mejor interpretación de los resultados y la posibilidad de prever con más exactitud el astigmatismo inducido tras la cirugía.

El gráfico de la figura 4 muestra sobrecorrección del astigmatismo refractivo respecto ACT para el vector J₀ que aumenta cuanto más nos alejamos de x = -0,07 (J₀_ac = -0,07). El ACP no explica, por si solo, esta tendencia. Por lo tanto, hay otras variables que influyen en el resultado final del astigmatismo refractivo postquirúrgico.

Hay pocos estudios que analicen únicamente rangos de astigmatismo tan bajos. Unos resultados significativos permitirían crear nuevos planes de actuación que darían lugar a resultados refractivos y visuales mejores y más predictivos en un número mayor de pacientes.

El tamaño pequeño de la muestra en el grupo con LIOT limitó el estudio. Un número mayor de pacientes hubiese permitido mejorar los parámetros de exclusión y obtener datos más significativos de AVsc post. Tampoco se separó en subgrupos, según si las lentes eran trifocales o monofocales debido al tamaño de la muestra.

En futuros estudios se debería excluir todo paciente que no llegue a AVmc post de 1.0 y separar los grupos según si son monofocal o trifocal.