Disfunciones binoculares no estrábicas, acomodativas y oculomotoras en niños con TDAH
Por Laura María Platero Gómez, Diplomada en Óptica y Optometría y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA
Tutora: Dra. Carmen Bilbao Porta
RESUMEN
Este trabajo tiene como objetivo acercar el trastorno de TDAH y sus características visuales a los optometristas para que conozcan cuáles son las características visuales más comunes que sugieren los estudios en la actualidad en niños con TDAH.
Es importante que se sepa actuar ante un caso “excepcional” como pueden ser los niños con TDAH. Los niños en una consulta optométrica no suelen colaborar para ser examinados, y en el caso de los niños con TDAH mucho menos, sin embargo, es muy importante el evaluarlos correctamente para que puedan evolucionar y desarrollarse en el ámbito social y educativo.
Este trabajo lo he dedicado a realizar una búsqueda bibliográfica sobre la apariencia de diferentes anomalías visuales en este grupo utilizando varios estudios y documentos que describan sus características, así como las deficiencias visuales más comunes, saber cómo proceder para evaluarlas, diagnosticarlas e intentar mejorarlas mediante terapia visual.
Se han plasmado las características oftalmológicas más comunes en los niños con este síndrome para poder acercarnos más a este colectivo con especial atención a la hora de su rehabilitación.
This work aims to bring the ADHD disorder and its visual characteristics closer to optometrists so that they know which are the most common visual characteristics that studies currently suggest in children with ADHD.
It is important that you know how to act in an “exceptional” case such as children with ADHD. Children in an optometric consultation do not usually collaborate to be examined, and in the case of children with ADHD much less, however it is very important to evaluate them correctly so that they can evolve and develop in the social and educational field.
I have dedicated this work to carrying out a bibliographic search on the appearance of different visual anomalies in this group using several studies and documents that describe their characteristics, as well as the most common visual deficiencies, knowing how to proceed to evaluate them, diagnose them and try to improve them through therapy visual.
The most common ophthalmological characteristics in children with this syndrome have been reflected in order to get closer to this group with special attention when it comes to their rehabilitation.
En la actualidad las relaciones entre individuos están basadas en muchos estímulos, sobre todo visuales y en edades muy tempranas, tanto dentro de un marco educativo como social.
Los niños y adolescentes cada vez empiezan antes con la tecnología, por lo que refieren una gran exigencia visual, además de la necesaria para un crecimiento educativo.
Casi el 80% de lo que percibimos está relacionado directamente con el sistema visual; por lo que cualquier alteración de este sistema estará disminuyendo nuestra capacidad de aprendizaje.1
Este trabajo se centra en un grupo de personas concreto, niños diagnosticados con TDAH, un trastorno que no va relacionado en sí con una patología visual, pero suele coexistir con problemas refractivos, acomodativos, oculomotores, etc.
Aproximadamente un 75% de los niños diagnosticados de TDAH tienen algún problema visual asociado.2
Teniendo en cuenta que muchos de estos problemas pueden ser agravados por la medicación impuesta para tratar dicho desorden.2, 12
Nuestra función como optometristas es mejorar la función visual de estos niños, para poder paliar de cierta manera sus peculiaridades. De todas formas, hay que tener en cuenta que es muy recomendable trabajar conjuntamente con otros profesionales que van a servir de ayuda para una buena terapia en cada caso concreto.
El TDAH es el desorden neuroconductual más común en edades infantiles, provocando al infante problemas en el aprendizaje, sociales e incluso problemas psicológicos. Hasta la fecha no se han detectado marcadores genéticos que permitan identificarlo como hereditario, puesto que parece que influye más los factores ambientales. 5
Uno de los primeros que investigó sobre este trastorno fue un médico alemán, Heinrich Hoffmann, en 1845, el cual describió, mediante un cuento, la diferente sintomatología de un niño particularmente inquieto. 6
Entre el 60% y el 70% de los niños diagnosticados con TDAH lo siguen desarrollando en la edad adulta pudiendo minimizar los síntomas manifiestos. 2
En 1980, en EE. UU. se publicó el DMS-III, un manual estandarizado para el diagnóstico de los TDA, diferenciando la hiperactividad como casos aislados de estas conductas. Más adelante, en 1987, se realizó una revisión de este manual, apareciendo así el DSM-IV, clasificando el TD como un solo trastorno con diferentes características asociadas a cada caso concreto, dividiéndolo en tres variantes:2, 7
*TDAH de tipo atención: tienen dificultad para prestar atención, se suelen distraer a menudo, pero no presentan hiperactividad, por lo que a veces resulta complicada su detección.
*TDAH de tipo hiperactivo o impulsivo: tienen los típicos síntomas de hiperactividad, estando en movimiento continuamente. Tienen dificultad para controlar impulsos, pero no suelen tener problemas de atención.
*TDAH combinado: de las más comunes, ya que es relativamente sencillo su diagnóstico, puesto que los niños presentan falta de atención unido a la hiperactividad.
Para su realización se han buscado diferentes artículos científicos en la plataforma PubMed. Las palabras clave que se han utilizado para ello han sido: binocular disorder, ADHD children, vision therapy.
Los criterios de exclusión de artículos han sido los de grupos que no estaban diagnosticados de TDAH, los de grupos de adultos o grupos que estudiaban otros desórdenes visuales.
Los criterios de inclusión han sido los de grupos de niños con desórdenes visuales tratados con terapia visual, artículos en los que se define el TDAH en niños (para realizar una introducción al tema).
Se han analizado doce artículos en total, los cuáles, siete de ellos son ensayos controlados, cuatro del tipo de estudios comparativos y uno de ellos ensayo clínico. Siempre siguiendo los criterios de inclusión y exclusión descritos anteriormente.
Además de esta búsqueda, se han utilizado revistas y libros que se pudieron encontrar gracias a las bibliografías de los diferentes artículos consultados de PubMed.
Con este trabajo se pretende dar a conocer los diferentes desórdenes visuales más presentes en grupos de niños diagnosticados con TDAH, los problemas que tienen en su día a día provocado por ello y su posible terapia visual para cada una de ellas.
El objetivo es estudiar la presencia de las anomalías visuales en este grupo de población para ampliar el conocimiento del estado visual y ayudar a la investigación de la caracterización de estas disfunciones en el futuro.
La realización de un buen diagnóstico visual y una rehabilitación personalizada puede ayudar sustancialmente a estos individuos en la atención, concentración, además de la mejora de síntomas asociados, tanto visuales como de conducta.
PREVALENCIA
En cuanto a la prevalencia de TDAH, afecta al 4% de los niños en el mundo sin importar raza, nivel cultural o económico, aunque dependiendo del país se está ante un rango entre el 3% y el 11%.
Afecta más al sexo masculino, estando el porcentaje del 1,45% en niñas al 3,3% en niños de media en edad escolar, que es la edad en la que realmente se determinan los síntomas de hiperactividad y se puede detectar con más facilidad. 2
ETIOLOGÍA
Genética: en diversos estudios se ha descrito cierta relación de heredabilidad en niños con padres u otros familiares diagnosticados con TDAH, aproximadamente entre un 10% y un 35%; encontrando también un riesgo para la próxima generación del 57%. Aunque no se ha determinado exactamente qué genes podrían estar generando estos datos, parece que está estrechamente relacionado con la dopamina (DRD4), puesto que se encuentra en valores significativamente elevados en todos los niños con TDAH 2, 8.
Prenatal: no se han encontrado evidencias que afirmen que, si existen problemas durante el embarazo y/o parto, como peso bajo, prematuridad, hipoxia, etc., pueda provocar el desarrollo del desorden descrito. Sin embargo, sí se han encontrado sobre el estrés sufrido por la madre y/o el consumo de tabaco durante el embarazo un posible desarrollo en la primera etapa de la infancia. 2
Toxinas: estudios han encontrado relación entre el TDAH y la exposición de diversas toxinas, como son el plomo, arsénico, mercurio, aluminio o cadmio; provocando problemas neurológicos. 2
Ambiental: en este punto se tiene en cuenta la situación económica, cultural y social en la que está inmerso el niño, teniendo especial atención a conflictos familiares, puesto que en este caso tienen más riesgo al desarrollo de TDAH o a un mal diagnóstico por el comportamiento “provocado” del niño. 2
Para poder clasificar el TDAH correctamente, se seguirán las pautas dadas por “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” – DSM-V (American Psychiatric Association), teniendo así los diferentes subtipos de TDAH según predomine la falta de atención o la hiperactividad en cada caso. 9
– Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (TDAH-C): el más común. Tiene patrones de inatención, hiperactividad e impulsividad.
– Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo inatento (TDAH-I): predomina la inatención. Conducta normal y tiempo cognitivo lento.
– Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI). Predomina la hiperactividad e impulsividad.
La OMS también realizó un criterio para la clasificación de los subtipos de TDAH, “Clasificación internacional de los trastornos mentales” CIE-10. Sin embargo, en la mayoría de los estudios y diagnósticos se sigue utilizando de forma estandarizada el DSM-V 10.
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Criterios diagnósticos del TDAH especificados en el DSM-5. (AAP 2013) |
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Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con la función o el desarrollo, caracterizado por inatención y/o hiperactividad e impulsividad |
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Inatención: 6 o más de los siguientes síntomas, o al menos 5 para mayores de 16 años, con persistencia durante al menos 6 meses, inadecuados con el nivel de desarrollo y que impactan negativamente en las actividades sociales y académicas/ocupacionales |
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A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas esclares, en el trabajo o en otras actividades. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades A menudo evita, le disgusta o rechaza dedicase a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes A menudo es descuidado en las actividades diarias |
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Hiperactividad e impulsividad: 60 más de los siguientes síntomas, o al menos 5 para mayores de 16 años, o 5 o más para adolescentes igual o mayores de 17 años y adultos; lo síntomas han persistido durante al menos 6 meses hasta un grado disruptivo e inapropiado con el nivel de desarrollo de la persona y que impactan negativamente en las actividades sociales y académicas/ocupacionales |
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A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor A menudo habla en exceso A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas A menudo tiene dificultades para guardar turno A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros |
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Además, se deben cumplir las siguientes condiciones: |
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Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los 12 años de edad Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad se presentan en dos o más ambientes (p.ej. En casa, escuela o trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades) Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad de la actividad social, académica o laboral Los síntomas no aparecen exclusivamente motivados por esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastornos del estado de ánimo, ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad Se especificará el tipo de presentación predominante de desatención, de hiperactividad/impulsividad o combinada; si se encuentra en remisión parcial y si el grado de afectación actual es leve, moderado o severo |
Tabla 1: Criterios diagnósticos del TDAH especificados en el DSM-V. Obtenida de Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor (1992).
El diagnóstico de TDAH es complicado puesto que no existe una etología clara como se ha explicado anteriormente.
Para ello se utiliza la última revisión de DSM-V (American Psychological Association, 1994), diagnosticando varios síntomas en combinación de mala atención, hiperactividad e impulsividad.
Para que sea diagnosticado de forma segura, los síntomas (al menos algunos de ellos) tienen que aparecer antes de los 7 años y que haya una “evidencia clara de deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento social, académico u ocupacional”. 11
Es necesario que sea evaluado por diferentes profesionales trabajando en común. Realizar una buena historia clínica es imprescindible, puesto que tiene cierta carga genética, algo que puede ayudar a la evaluación. Sin embargo, los primeros que suelen notar estos síntomas son los padres o los profesores de los niños, por lo que ya llegan a la consulta con un parte realizado de los síntomas y duración de estos, lo que ayuda a un buen diagnóstico precoz.
Normalmente se asocia a fracaso escolar, problemas sociales, problemas con drogas/alcohol/tabaco/etc., y problemas en el trabajo ya en la edad adulta. 12
En la década de los 90, el reconocido doctor Russell Barkley realizó un estudio sobre tratamientos conductuales basados en el autocontrol y el entrenamiento auto instruccional. Lamentablemente en la actualidad se ha quedado relevado a la teoría, teniendo como primera opción de tratamiento, los fármacos. 13
Existen numerosos estudios que avalan la farmacología como la opción más eficaz a la hora de minimizar los síntomas del trastorno. De todas formas, se ha de tener en cuenta que no es un tratamiento único, podría ser combinable con otras terapias. 14
Farmacología: los fármacos más utilizados para el control de los síntomas del TDAH son psicoestimulantes como el metilfenidato, anfetamina y pemolina, provocando un efecto calmante en el paciente, aunque parezca incongruente, mejorando así, su capacidad de atención. Sin embargo, esta medicación posee unos efectos secundarios como retrasos en el crecimiento normal del niño, problemas de corazón, sialorrea, etc. por lo que sería recomendable realizar un estudio completo de la salud del niño antes de recetar el tratamiento con estos fármacos. 2, 12 Siendo el profesional conocedor de estos posibles efectos resulta imprescindible administrarlos cuando la sintomatología es muy acusada y no se responde con efectividad a ninguna otra terapia adicional. 15
Terapias alternativas: se entiende que en la gran mayoría de los casos irán acompañadas de un tratamiento farmacológico.
*Terapias para incrementar sus capacidades cognitivo-conductuales. Para ello y con anterioridad habrá que realizar un estudio completo de las capacidades de cada individuo.
Con estas terapias se ha conseguido mejorar el autocontrol, la actividad motora y la atención. 16
*Terapias bioquímicas, como la homeopatía; las bioenergéticas como la acupuntura o las biomecánicas como la osteopatía, están en auge por intentar evitar la administración de psicoestimulantes a niños. Pero no existe ninguna base científica ni estadística que nos demuestre su efectividad. 1
Se han encontrado estudios en los que el TDAH está ligado con ametropías y trastornos visuoperceptuales, 18 entre ellos problemas de convergencia y oculomotores. 19, 20 El que más destaca entre todos ellos en este grupo de población, es la insuficiencia de convergencia con entre un 3% y un 8% de los niños diagnosticados de TDAH. Siendo el trastorno binocular con mejor pronóstico al trabajarlo mediante terapia visual. Por ello resulta de vital importancia que un niño diagnosticado de TDAH sea evaluado por un optometrista para determinar si existe un problema visual (ya sea únicamente refractivo o no) y así poder mejorar su rendimiento visual y de aprendizaje. 21,
Antes de valorar un posible tratamiento, lo primero de todo al llegar un paciente a la consulta será realizar una batería de pruebas optométricas para diagnosticar los problemas visuales asociados 23, 24, 25:
Anamnesis:
La parte más importante del examen optométrico. Se debe investigar y realizar las cuestiones que hagan llegar a la información de los síntomas, así como saber de patologías previas o hereditarias del paciente. Con ello además de saber más sobre él, crearemos un vínculo desde un principio.
Agudeza visual (AV):
Medida realizada tanto en visión próxima como en visión lejana. Con ello se valora de manera estandarizada la capacidad del paciente a distinguir imágenes.
Punto próximo de convergencia (PPC):
Se mide la capacidad del paciente para hacer converger sus ojos en visión próxima.
Test de Worth:
Se evalúa la existencia de supresión y el ojo supresor si existiese. Con unas gafas de rojo-verde se presentan las luces y se pide al paciente que describa lo que ve.
- 4 luces: fusión
- 2 luces rojas: supresión OI
- 3 luces verdes: supresión OD
- 5 luces: diplopía
Estereopsis:
Evaluando la percepción de profundidad. Se puede realizar con gafa rojo-verde y el test TNO, o con unas gafas polarizadas y el test Titmuss.
Cover Test (CT):
Se evalúa de forma objetiva el estado binocular del paciente, distinguiendo entre foria y tropia, además de su magnitud. Se realiza con un oclusor y una barra de primas.
Estado refractivo:
- Retinoscopía: para averiguar el estado refractivo de forma objetiva.
- Refracción subjetiva: apoyándonos en la retinoscopía y en los datos obtenidos por parte del paciente.
Estado Binocular:
- Medida de forias: se determina la desviación latente de los ejes visuales. Se usa la varilla de Maddox y disociando la visión. El paciente describe dónde está la línea con respecto al punto presentados:
- encima: ortoforia
- a la derecha del punto: endoforia
- a la izquierda del punto: exoforia
- Medida de las vergencias fusionales (VFN/VFP): se mide la capacidad del paciente para converger y divergir hasta que no fusione. Se realiza la prueba con la barra de prismas y se puede medir tanto en lejos como en cerca. Se obtienen dos medidas: punto de rotura y punto de recobro.
Estado acomodativo:
- Amplitud de acomodación (AA): en visión próxima, se evalúa la capacidad del paciente para enfocar.
- Flexibilidad acomodativa: se evalúa la capacidad del paciente para cambios bruscos de acomodación. Normalmente se realiza el binocular, con flippers +/-2,00 y en visión próxima, realizando ciclos hasta que la imagen sea nítida. Se anotan los ciclos realizados en “x” tiempo.
Estado oculomotor:
- Motilidad ocular: valorando la integridad de los músculos extraoculares, descartando así posibles patologías. Se evalúan los sacádicos (realizando saltos de visión entre dos objetos destinados para ello) y los seguimientos (siguiendo un objeto que se moverá hacia las distintas posiciones de mirada). En esta parte también se evalúa la calidad, si los movimientos se realizan correctamente, si tiene molestias en la realización de la prueba, si mueve la cabeza, etc.
- Test del Desarrollo Movimiento Ocular (DEM): test estandarizado para la evaluación de los sacádicos. Consta de tres tablas (A, B y C) y una cuarta de control (véase Imagen 1).
- Test NSUCO (Northeastern State University College of Optometry): evalúa la capacidad, precisión y amplitud de los sacádicos y seguimientos, según edad y sexo del paciente (véase Tabla 6).
Estado perceptual:
- TVPS (Test of Visual Perception Skills)
ESTADO VISUAL en TDAH
La binocularidad es la habilidad que tienen nuestros ojos para funcionar a la vez obteniendo una misma imagen en la retina. Para ello es imprescindible una buena convergencia.
Tabla 2: Valores de la normalidad en visión binocular. Obtenida de Michel Scheiman, Bruce Wick. Clinical Management of Binocular Vision 2019.
Los problemas vergenciales más comunes son: insuficiencia de convergencia (IC), exceso de convergencia (EC), insuficiencia de divergencia y exceso de divergencia.
Se encuentran síntomas binoculares siempre y cuando el paciente no presente supresión de uno de los ojos (importante realizar pruebas adecuadas para su descarte). Entre ellos: problemas rendimiento lector, astenopia, diplopía intermitente, visión borrosa (tanto de lejos como de cerca), dolores de cabeza, fotofobia, cambio de foco, etc. (véase Tabla 3).
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DISFUNCIONES BINOCULARES |
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INSUFICIENCIA CONVERGENCIA |
EXCESO CONVERGENCIA |
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SÍNTOMAS |
SIGNOS |
SÍNTOMAS |
SIGNOS |
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*Astenopia y dolor de cabeza *Visión borrosa y/o diplopía *Problemas de lectura (no se concentra, lee lento, etc.) *Se agravan al final del día |
*EXO en VP >8D que en VL *PPC alto (>8-10cm) *AC/A bajo *Falla positivos en binocular *VPF baja *ARN bajo *MEM bajo |
*Astenopia y dolor de cabeza *Visión borrosa intermitente *Problemas de lectura (no se concentra, lee lento, etc.) *Se agravan al final del día |
*ENDO en VP > 4-6D que en VL *AC/A alto *Falla negativos en binocular *ARP bajo *MEM alto |
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INSUFICIENCIA DIVERGENCIA |
EXCESO DIVERGENCIA |
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SÍNTOMAS |
SIGNOS |
SÍNTOMAS |
SIGNOS |
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*Astenopia y dolor de cabeza *Posible estrabismo y diplopía en VL *Empeoramiento al final del día *Mareos, vértigos, fotofobia, etc. |
*ENDO en VL > 5D que en VP (posibilidad de alternante o intermitente) *AC/A bajo *Falla negativos en binocular *VPN bajos *ARP bajo *MEM alto |
*Asintomático si existe supresión *diplopía ocasional *Buena AV en AO |
*EXO en VL > 20D que en VP *AC/A alto *PPC bajo *VFP y VFN muy bajos *ARN bajos *MOE afectados *MEM bajo |
Tabla 3: Síntomas y signos de las disfunciones binoculares. Elaboración propia basada en Michel Scheiman, Bruce Wick. Clinical Management of Binocular Vision (2019).
Existen estudios que relacionan el TDAH con la aparición de problemas acomodativos y/o vergenciales. 27, 28. En el estudio de Farrar y otros 27 se compararon niños de TDAH con niños sin él y se encontró la existencia de más disfunciones visuales en niños con TDAH que en el grupo de control, demostrando así la posible relación entre TDAH y problemas visuales.
En otro estudio, Borsting y otros 28 demostraron que los niños con insuficiencia de convergencia tienen más probabilidades de padecer este trastorno, por lo que se reitera la importancia de la realización de un estudio optométrico a este grupo de niños una vez diagnosticados. 28
La acomodación es la capacidad que tienen los ojos para adaptarse a diferentes distancias (enfoque).
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Tabla de Valores Esperados: Test Acomodativos |
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Test |
Valores Esperados |
Desviación Estándar |
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Amplitud de Acomodación |
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Test de acercamiento |
18-1/3 edad |
±D2 |
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Test de lentes negativos |
2D menos de acercamiento |
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FAM |
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Niños (Flipper ± 2D, diciendo en alto los números o letras de la carta acomodativa) |
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6 años |
5.5 cprn |
±2.5 cprn |
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7 años |
6.5 cprn |
±2.0 cprn |
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8-12 años |
7.0 cprn |
±2.5 cprn |
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Adultos (Flipper ± 2D, diciendo cuando está claro) |
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13-30 años |
11.0 cprn |
±5.0 cprn |
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30-40 años |
No disponible |
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FAB |
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Niños (Flipper ± 2D, diciendo en alto los números o letras de la carta acomodativa) |
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6 años |
3.0 cprn |
±2.5 cprn |
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7 años |
3.5 cprn |
±2.5 cprn |
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8-12 años |
5.0 cprn |
±2.5 cprn |
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Adultos (Flipper ± 2D, diciendo cuando está claro) |
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13-30 años |
8.0 cprn |
±5.0 cprn |
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30-40 años |
9.0 cprn |
±5.0 cprn |
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Retinoscopia MEM |
+0.50 |
+0.25 |
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C.C.F. |
+0.50 |
±0.50 |
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ARN |
+2.00 |
±0.50 |
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ARP |
-2,37 |
±1.00 |
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Tabla 4: Valores de la normalidad en acomodación. Obtenida de Michel Scheiman, Bruce Wick. Clinical Management of Binocular Vision (2019).
Los problemas acomodativos más comunes son: insuficiencia acomodación, exceso acomodación o falta de flexibilidad de acomodación.
Encontrando síntomas como dolor de cabeza, visión borrosa, diplopía, fatiga visual, lagrimeo, etc. Pudiendo influir directamente en un retraso en el aprendizaje 29 (véase Tabla 5).
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DISFUNCIONES ACOMODATIVAS |
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INSUFICIENCIA ACOMODACIÓN |
EXCESO ACOMODACIÓN |
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SÍNTOMAS |
SIGNOS |
SÍNTOMAS |
SIGNOS |
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*Astenopia y dolor de cabeza *Visión borrosa en VP, a veces en VL *Molestias y fatiga *Problemas lectura (falta de concentración) |
*AA bajo (<2D) *Falla negativos en monocular y binocular *ARN alto *ARP bajo *MEM alto |
*Astenopia y dolor de cabeza *Visión borrosa intermitente en VL *Fatiga visual *Se agrava al final del día |
*Retinoscopía más miopía que subjetivo *Falla positivos en monocular y binocular *MEM bajo o negativo *ARN bajo |
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INFLEXIBILIDAD ACOMODATIVA |
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SÍNTOMAS |
SIGNOS |
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*Visión borrosa realizando cambios en VL-VP *Dolor de cabeza y fatiga *Problemas lectura (falta de concentración). |
*AA normal *Falla positivos y negativos en monocular y binocular *MEM normal |
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Tabla 5: Síntomas y signos de las disfunciones acomodativas. Elaboración propia basada en Michel Scheiman, Bruce Wick. Clinical Management of Binocular Vision (2019).
Se puede describir como el movimiento de los ojos. Se dividen en:
- Seguimientos: es el movimiento constante de los ojos al mismo ritmo que los objetos que se observan.
- Fijación: el movimiento que realizan los ojos para un perfecto enfoque de la imagen en la fóvea.
- Sacádicos: son los movimientos rápidos y simultáneos de los ojos cuando miran hacia un punto concreta en una misma dirección.
Cuando existe una alteración de los movimientos oculares, afecta directamente a un mal desarrollo psicomotor, provocando una disfunción lectora. Por lo que se destaca la importancia de la evaluación de la motilidad ocular en edades tempranas, descartando posibles anomalías funcionales y patológicas. 30
Los síntomas más habituales con disfunciones oculomotoras son:
– Pérdida de línea al leer (normalmente usan el dedo para guiarse).
– Salto de palabras, líneas, etc.
– Exceso movimientos de cabeza
– Velocidad lectora lenta
– Dificultad para comprender lo que acaban de leer
Para poder evaluar las habilidades motoras se realiza a través del test DEM (Developmental Eye Movement test) o NSUCO (Northeastern State University College of Optometry), que son unas pruebas estandarizadas que evalúa los movimientos oculares sacádicos, valorando su calidad y precisión.
El test DEM, es un test que examina la capacidad de los movimientos sacádicos mediante una lectura vertical de 80 números y una lectura horizontal de 80 números colocados en 16 filas. Existen tres tipos, A y B para lectura vertical, permitiéndonos diferenciar si existe un problema oculomotor, y C para lectura horizontal, evaluando así los movimientos sacádicos. (Véase Imagen 1).
El paciente tiene que leer la fila de números tan rápido como le sea posible, controlando el tiempo de realización con un cronómetro.
Imagen 1. Test DEM. Test A, B, C y tablas normalidad. Obtenida de Maples WC. NSUCO oculomotor test. Santa Ana, CA: Optometric Extension Program. 1995
El test NSUCO, es un test que permite evaluar la capacidad, precisión y amplitud de los sacádicos y seguimientos, según edad y sexo del paciente. En este test también se tiene en cuenta la forma de realización de dicha prueba según unos criterios estandarizados. 31 (Véase Tabla 6).
Tabla 6. Criterios de puntuación a la realización de la prueba. Maples WC. NSUCO oculomotor test. Santa Ana, CA: Optometric Extension Program. 1995
Tabla 7. Valores de normalidad según sexo y edad de los sacádicos. Maples WC. NSUCO oculomotor test. Santa Ana, CA: Optometric Extension Program. 1995
Tabla 8. Valores de normalidad según sexo y edad de los seguimientos. Maples WC. NSUCO oculomotor test. Santa Ana, CA: Optometric Extension Program. 1995
Existen diversos estudios en los que se encuentra la presencia de disfunciones oculomotoras en niños con TDAH, existiendo más incidencia en los movimientos sacádicos dentro de este grupo. 32
En el estudio de García-Muñoz et al. sugieren que la terapia visual puede mejorar la atención y concentración en estos individuos al tratar las deficiencias oculomotoras. 29
Es un programa individualizado que pretende mejorar las habilidades visuales, así como un desarrollo normal del niño.
El programa de terapia visual es esencial que sea individualizado y con una serie secuencial de ejercicios que provoquen entusiasmo. El ver un progreso positivo en el niño es de vital importancia si se quiere llegar a unos objetivos sin frustración y abandono.
Al ser un “entrenamiento”, es importante que el paciente valore su mejora y tenga un feedback sobre los ejercicios pautados.
Para que una terapia visual tenga éxito se debe tener en cuenta:
– Diagnóstico de los problemas visuales
– Selección de serie de ejercicios que se realizarán con el paciente
– Poder valorar su mejoría en la vida cotidiana
Hay evidencias que la terapia visual consigue mejorar la capacidad de atención y concentración de un niño con TDAH, aumentando así su capacidad de aprendizaje y mejora en el mundo académico. 33
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TRATAMIENTO SEGÚN DISFUNCIÓN VISUAL |
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DISFUNCIÓN VISUAL |
1º OPCIÓN DE TRATAMIENTO |
2º OPCIÓN DE TRATAMIENTO |
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INSUFICIENCIA ACOMODACIÓN |
ADD positiva en VP |
Terapia-visual |
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MAL SOSTENIMIENTO ACOMODACIÓN |
ADD positiva en VP |
Terapia-visual |
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INFLEXIBILIDAD ACOMODACIÓN |
Terapia-visual |
ADD en VP |
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INSUFICIENCIA CONVERGENCIA |
Terapia-visual (muy buen pronóstico) |
Prisma Base Temporal en VP |
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EXCESO DIVERGENCIA |
Terapia-visual |
Prisma Base Temporal en VL |
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EXCESO CONVERGENCIA |
ADD positiva en VP |
Terapia-visual |
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INSUFICIENCIA DIVERGENCIA |
Prisma Base Temporal en VL |
Terapia-visual (no buen pronóstico) |
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INFLEXIBILIDAD VERGENCIAL |
Terapia-visual |
—- |
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AMBLIOPÍA |
Terapia-visual (anti-supresión) |
ADD positiva y negativa |
Tabla 9: Tratamiento recomendado según disfunción visual. Elaboración propia basada en López, J. V. Manual de terapia visual. 2015
Ante lo explicado anteriormente, siempre se creará un plan personalizado en cada paciente y dependiendo de su progreso puede ir evolucionando la pauta principal.
El objetivo de este apartado es proponer un ejemplo de elaboración propia de un entrenamiento dependiendo de las habilidades visuales afectadas.
9.1.1. Entrenamiento habilidades oculomotoras 23, 24, 25
- Ann-Arbor: mejora de los seguimientos, de la atención, así como discriminación figura-fondo. Consiste en buscar y rodear letras según la secuencia superior. Se necesitan las láminas de Ann-Arbor.
- Pelota Marsden: mejora los seguimientos, la capacidad de acomodación y la AV dinámica. Consiste en seguir el movimiento de la pelota con el único movimiento de los ojos.
- Rotaciones con cordón de Brock: mejora los seguimientos, las fijaciones y los movimientos oculares. Consiste en realizar fijaciones en distintas bolas de la cuerda siendo conscientes de los movimientos oculares.
- Fijaciones con cartas de Hart: mejora movimientos sacádicos, fijaciones y la visión periférica. Consiste en ir leyendo las letras dispuestas en las cartas de Hart. Se colocan en tiras para trabajar los sacádicos.
9.1.2. Entrenamiento habilidades acomodativas 23, 24, 25
- Balanceo lentes: mejora la flexibilidad acomodativa. Se realiza con las cartas de Hart o la pelota de Marsden además de una lente negativa a mitad de pupila y el paciente tiene que ir alternando el enfoque de las “imágenes” dispuestas.
- Balanceo lente negativa: mejora la capacidad y la flexibilidad acomodativa. Consiste en realizar lectura a ritmo de metrónomo las cartas de Hart e ir alternando el enfoque con una lente negativa.
9.1.3. Entrenamiento habilidades vergenciales 23, 24, 25
- Cuerda Brock: conseguir la habilidad de converger y divergir. Consiste en realizar varios ejercicios con la cuerda de Brock, aumentando la dificultad. Conseguir la “diplopía fisiológica”, la visualización de V, X y A de las cuerdas, sin bolas, etc.
- Círculos excéntricos y salvavidas: aumentar la amplitud de las vergencias y la flexibilidad acomodativa. Consiste en intentar fusionar los círculos de las cartas dispuestas. Se puede trabajar en diferentes posiciones de mirada.
- Vectograma y anaglifos: aumentar la amplitud de las vergencias y la flexibilidad acomodativa. Consiste en la fusión de las imágenes presentadas. En el caso de los vectogramas se realiza mediante polarizados y en los anaglifos, con gafa rojo-verde.
Se han encontrado diversos artículos y ensayos en los que se valoran las habilidades visuales de los niños afectados de TDAH en comparación con grupos de control.
De los artículos utilizados, siete de ellos son ensayos controlados en los cuáles se estudia la posibilidad de problemas vergenciales y oculomotores entre niños con TDAH y niños sin trastorno, encontrando en todos ellos una mayor incidencia en el grupo de TDAH. En cuatro de estos artículos, del tipo de estudio comparativo dónde se realiza un control sobre las ametropías, incidencia de problemas vergenciales y cómo afecta el tratamiento, corroborando en todos ellos los datos obtenidos en anteriores ensayos controlados. Y por último se ha utilizado unos artículos del tipo ensayo clínico en el cuál se evalúa la influencia de la terapia visual en la rehabilitación de los desórdenes binoculares en este grupo de población, teniendo unos datos muy positivos, pero cabe destacar que no hay demasiados ensayos sobre el tema para poder determinar una afirmación concluyente sobre este tema.
Se puede destacar que existe una incidencia mayor de insuficiencia de convergencia, además de problemas oculomotores. El tratamiento pautado para controlar los síntomas de TDAH suele afectar a las habilidades visuales de estos sujetos. Se puede llegar a realizar una terapia visual personalizada para minimizar los síntomas visuales en ellos.
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Autor y año |
País |
Tipo de estudio |
Sujeto y origen |
Medida de resultado |
Conclusiones |
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Granet DB et al. 2005 |
EE. UU. |
Ensayo controlado |
266 pacientes pediátricos con IC, evaluando en ellos la posibilidad de la existencia de TDAH |
Alrededor del 10% de los pacientes fueron diagnosticados con TDAH. Casi el 80% de los pacientes con TDAH e IC, estaban con medicación, mientras que el otro 20% no. |
La incidencia del TDAH y IC es bastante alta, casi el triple. Pero sobre todo hay que tener en cuenta el tratamiento farmacológico puesto que aumenta considerablemente esta deficiencia binocular. |
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Mezer E, Wygnanski-Jaffe T. 2012 |
EE. UU. |
Ensayo controlado |
51 pacientes infantiles en revisión oftalmológica. 31 diagnosticados con TDAH y 19 con TDA. Evaluando la existencia de ametropías. |
Casi el 20% tenía ambliopía. El 10% tenía heterotropía. El 43% tenía miopía, el 35% hipermetropía >3D y un 20% astigmatismo >1D. Ametropía significativa en casi el 85% de los evaluados. |
Se puede considerar que los niños con TDAH/TDA puede que tengan algo más de incidencia en relación de las ametropías, pero no queda claro si está relacionada directamente con el trastorno. |
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Varela Casal P et al. 2019 |
España |
Ensayo controlado |
43 niños diagnosticados con TDAH y un grupo de control. Se evalúa la vergencia |
Con una precisión de estudio de casi el 97%. Se encontró una alteración de un 11% en niños con TDAH y en el grupo control de 14% |
Es un ensayo con una muy buena fiabilidad, y los resultados nos afirman que no existe una gran relevancia entre trastorno y alteración vergencial. Sin embargo, cuando están realizando una tarea de concentración aumenta esa tendencia por la falta de atención que sufren estos niños. |
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Gargouri-Berrechid A et al- 2012 |
Túnez |
Ensayo controlado |
7 niños con TDAH y un grupo de control de otros 7 niños, misma edad y sexo. Se evalúan los movimientos oculomotores. |
Los pacientes con TDAH muestran más latencia en estos movimientos debido a su hiperactividad. |
Se puede decir que los niños con TDAH sufren de una alteración en los movimientos oculomotores. Es una prueba sencilla para poder determinarlo y se puede controlar mediante medicación y terapia. |
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Redondo B et al. 2020 |
España y Reino Unido |
Estudio comparativo |
41 pacientes con TDAH (medicados y no medicados) y grupo control de 22 participante de la misma edad. Evaluando la respuesta acomodativa. |
Existe un retraso acomodativo en pacientes con TDAH no medicados. Sin embargo, no se encontró una diferencia significativa entre los datos obtenido entre el grupo control y TDAH en tratamiento con estimulantes. |
Se determina que en TDAH existe una una alteración en el sistema acomodativo y que con estimulantes se minimiza esta alteración. |
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Rouse M, et al. 2009 |
EE. UU. |
Estudio comparativo |
212 sujetos con IC y 49 sin alteración binocular. Para evaluar la relación de IC y TDAH. |
El 16% de los sujetos de IC, fue diagnosticado con TDAH. |
Se determina que existe una gran presencia de IC en el grupo con TDAH. |
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DeCarlo et al. 2016 |
EE. UU. |
Estudio comparativo |
Encuesta realizada a 75,171 niños sin discapacidad intelectual entre 2011 y 2012. Evaluar la relación de afectaciones visuales y TDAH. |
El estudio concluyó con que la incidencia de problemas visuales no corregibles en gafas o LC en niños con TDAH era de casi un 16%. |
Sugieren que la existencia de TDAH en edad escolar conlleva a mayor riesgo a padecer una afectación ocular. Importante una valoración oftalmológica en casos diagnosticados de TDAH. |
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Grönlund MA et al. 2007 |
Suecia |
Ensayo controlado |
42 niños con TDAH con y sin estimulantes, y un grupo control de 44 niños sin trastorno. Establecer si el tratamiento afecta a la función visual. |
Se encontraron más heteroforias, afectación de la estereopsis, alteraciones en la convergencia, discos ópticos más pequeño y disminución de la tortuosidad de las arterias retinianas en niños con TDAH y en tratamiento con estimulantes. |
Es ensayo concluye con una clara relación entre la toma de estimulantes y la afectación más precoz del desarrollo de algunas de las patologías oculares. |
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Farrar R, Call M, Maples WC. |
EE. UU. |
Estudio comparativo |
43 sujetos divididos entre TDAH con tratamiento y grupo control. Evaluar la afectación del tratamiento al sistema visual. |
Se encontraron más deficiencias visuales en niños con TDAH y los síntomas más agravados. |
Existe más incidencia de problemas visuales en niños con TDAH, y aunque se minimicen o se enmascaran con el tratamiento, siguen estando en “desventaja” con respecto a niños sin dicho trastorno. |
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Munoz DP et al. 2003 |
Canadá |
Ensayo controlado |
294 pacientes divididos en cuatro grupos de niños con TDAH y niños sanos. Evaluación de la relación trastorno y movimientos oculares. |
Se encontraron dificultades en los movimientos sacádicos en los niños con TDAH respecto al grupo control, pero no diferencias significativas en la fijación, menos cuando se prolongaba en el tiempo. |
Se determina que los niños con TDAH sufren de una mayor alteración en los movimientos sacádicos y una disminución en los tiempos de fijación, por lo que el desarrollo en el aprendizaje es mucho más lento y es preciso su detección. |
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Borsting E, Rouse M, Chu R. 2005 |
EE. UU. |
Ensayo controlado |
24 niños en edad escolar., se excluyeron niños diagnosticados previamente de TDAH. Evaluar la relación de IC con TDAH en niños con problemas de aprendizaje. |
Se concluye que en niños en edad escolar con IC y/o problemas acomodativos, presentan mayor incidencia al desarrollo de TDAH. |
Se determina que se tiene un mayor riesgo de TDAH en niños en edad escolar si se diagnostica IC o problemas acomodativos. Por ello se destaca la importancia de un buen examen optométrico y evaluación multidisciplinar en estos casos. |
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Solan HA et al. 2003 |
EE. UU. |
Ensayo clínico |
30 niños con problemas de comprensión lectora y otros 30 de control. Evaluar la influencia de la terapia-visual en estos casos. |
Se determinó que la terapia-visual en niños con problemas de comprensión lectora mejoraron significativamente después de 12 semanas. |
La terapia-visual es muy efectiva en casos mala comprensión lectora, que hace que los niños (aún sin desarrolla TDAH) se desarrollen más lento. De todas formas, se ha estudiado poco, se debería tener algo más de evidencia. No es del todo concluyente. |
Diversos estudios 22, 24, 27, 28, 29 dan a entender que niños con TDAH presentan más problemas en las habilidades visuales si se comparan con los que no desarrollan ese trastorno. En los estudios revisados se evalúan las habilidades visuales observando que el TDAH se asocia con una disminución en los valores normales de los movimientos sacádicos esperados para sus edades, además de problemas en las habilidades visuperceptivas como la memoria, las cuales se relacionan con la falta de atención de estos niños y todo ello les hace llevar un desarrollo cerebral inferior al de otro grupo de niños de la misma edad.
Respecto a las habilidades acomodativas, se han encontrado diferencias en el punto próximo de acomodación. Sin embargo, no existe una diferencia significativa en cuanto la flexibilidad, por lo que se puede decir que en este caso no hay una presencia entre disfunción acomodativa y trastorno. Pero es importante tenerla en cuenta para realizar una buena terapia y reforzar otras debilidades visuales que serán importantes para que la rehabilitación visual sea efectiva.
Teniendo en cuenta la evaluación de la visión binocular, el punto próximo de convergencia (PPC) presenta rangos más elevados de los valores normales y realizando el cover test (CT) se encuentra un mayor número de casos de exoforia en el grupo de niños diagnosticados con TDAH. 7, 27, 34 Es verdad que estos estudios se centran en el PPC y en CT para determinar si existen diferencias entre ellos con los grupos de control, por lo que parecen pruebas poco exhaustivas para realizar una comprobación científica sin que haya una diferencia notable entre grupos respecto a la visión binocular.
Es necesario saber que no se puede diagnosticar sólo con la presencia de una disfunción binocular pero es necesario realizar un examen optométrico más exhaustivo de lo normal, porque según los diversos estudios se sabe que estos niños tienden a presentar más insuficiencias de convergencia de lo normal, que es una de las deficiencias de las habilidades binoculares con mejor pronóstico realizando una rehabilitación con terapia visual, que es uno de los papeles fundamentales que pueden realizar los optometristas.
También es importante conocer el estado farmacológico del paciente, para saber si cambia su estado visual dependiendo de este. Sería conveniente realizar un estudio visual completo antes y después del inicio de cualquier tratamiento (tanto oftalmológico como optométrico), ya que se ha demostrado que algunos fármacos pueden alterar las habilidades visuales de estos pacientes. 28, 30 Por ello es imprescindible realizar una buena anamnesis en el caso concreto de estos niños y la posibilidad de disponer de un informe médico anterior.
Hoy en día podrían existir patrones de disfunciones binoculares no estrábicas, problemas oculomotores en TDAH, pero basándonos en las teorías actuales sobre el tema no se puede realizar un diagnóstico claro. Sin embargo, la terapia visual puede ayudar al confort visual, aunque no existan evidencias específicas sobre el impacto en este desorden.
CONCLUSIONES
En este trabajo se ha querido estudiar la presencia de anomalías visuales, las deficiencias visuales que suelen tener los niños con TDAH, ya que es un trastorno poco estudiado y complejo de diagnosticar. Es necesaria una completa evaluación multidisciplinar del paciente para una buena evolución de este.
Los optometristas están dotados de las capacidades para detectar y evaluar las anomalías visuales que sufren estos pacientes, además de realizar una terapia de rehabilitación visual con su progreso, pero para ello es necesario conocer cómo se comportan en este ámbito, y que otros profesionales, como pueden ser psicólogos, los tengan en cuenta para poder trabajar en común.
Como se dice anteriormente no es un desorden muy estudiado y en muchas ocasiones pasa desapercibido el diagnóstico porque los síntomas no están claros, porque existe otra patología que enmascara dichos síntomas, por el estado socioeconómico de la familia, etc. Por lo que es importante darle visibilidad en distintas disciplinas para saber cuándo remitir al profesional adecuado en cada momento.
En diversos estudios utilizados para este trabajo se demuestra que los niños con TDAH tienen más predisposición a desarrollar deficiencias visuales, por lo que es recomendable una valoración optométrica y un buen estudio para poder ayudar a esos niños a mejorar sus habilidades. Los optometristas pueden utilizar sus conocimientos de la visión binocular para poder realizar una batería de pruebas que se podría estandarizar para diagnosticar, evaluar y rehabilitar (mediante un plan de terapia personalizado) a estos niños en sus deficiencias visuales y así poder desarrollarse tanto en el ámbito social como en el escolar, de vital importancia en estas edades.
Sería excelente que se pueda llegar a estandarizar las pruebas a realizar para poder ayudar de manera más sencilla a estos niños y facilitar el trabajo a los optometristas, que ahora mismo tienen que seguir una batería de pruebas dependiendo del caso, y muchos de ellos no conocen las peculiaridades de este trastorno. Por lo que se sugiere más investigación en este ámbito para caracterizar las anomalías binoculares, acomodativas y oculomotoras en este trastorno del neurodesarrollo.
Todo ello compaginado con un buen trabajo multidisciplinar en el cual caben oftalmólogos, optometristas, neurólogos, psicólogos, etc. especialidades que son muy importantes para la valoración del caso en concreto y que tienen un papel esencial en el diagnóstico y evaluación de estos niños.
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