Análogamente a lo expuesto en el apartado de metodología, los resultados que se mostrarán a continuación son fruto de diversas investigaciones, trabajos y casos clínicos analizados.

Longitud axial  

La medición de AXL es considerada por múltiples estudios, por ejemplo, el de Sygehus V et al., como uno de los factores más influyentes (54% del error) para el correcto cálculo de la lente intraocular final. (Sygehus, 1992)

Por ejemplo, en el estudio de Norrby (2008), muestran que el error de la medición de la AXL se sitúa entre las tres primeras causas de error, en concreto con una estimación de contribución al error del 17 %, en ojos de dimensiones en la media.

Biómetro ultrasónico

El biómetro ultrasónico es un dispositivo de medida de la AXL a través de ondas ultrasónicas. Dado que la AXL es una de las causas principales de error, es necesario ser rigurosos con su configuración. El biómetro permite programar una velocidad media de proyección del haz ultrasónico. Es importante elegir la velocidad adecuada en cada caso en función de las características del paciente:

• Ojos fáquicos V 1550 m/s
• Ojos afáquicos V 1532 m/s
• Ojos con aceite fáquicos V 1,139 m/s
• Ojos con aceite afáquicos V 1,052 m/s

Dentro de las biometrías ultrasónicas existen dos tipos:

La biometría de inmersión, se considera una medida más precisa, pero más lenta y complicada de realizar. Es recomendable para pacientes con longitudes axiales menores de 22 mm, blefaroespasmos o fijación deficiente.

La biometría de contacto se considera más rápida pero más imprecisa, y requiere anestesia tópica. La presión ejercida puede aplanar la superficie corneal, y disminuir el valor de la medida de la longitud axial mecánicamente, disminuyendo el valor del espesor corneal y la cámara anterior.

Según algunos estudios Garzón et al. (2008) se observan diferencias entre 0,14 y 0,36 mm en los valores obtenidos por biometrías de contacto y de ultrasonido.

Es recomendable repetir la medición para:

• AXL mayores a 25 mm o menores a 22 mm
• Diferencias de más de 0,3 mm de AXL entre ambos ojos.
• Discordancias entre los valores AXL y graduación

Interferometría Óptica

Otra de las herramientas con las que podemos medir la AXL, en alternativa al biómetro ultrasónico, es la interferometría óptica. Es una herramienta más moderna y más fácil de utilizar que el biómetro ultrasónico.

No mide en medios muy opacificados ya sean hemorragias vítreas, leucomas corneales o cataratas subcapsulares posteriores. Sin embargo, para estafilomas posteriores u ojos vitrectomizados con aceite de silicona, es la mejor opción para medir la AXL. En ojos pseudofáquicos, para calcular un segundo implante, puede provocar una medida errónea de hasta 4.00 mm.

En los casos en los que no exista ninguna limitación como, por ejemplo, medios muy opacificados o mala colaboración del paciente, los resultados muestran que no hay diferencias significativas entre la medida de la AXL del IOL Master (interferometría óptica) y el biómetro de ultrasonografía de inmersión por Móntes-Micó en la medición de la AXL del ojo. (Móntes-Micó, Carones, & Buttacchio, 2011; Villanueva-Pérez, 2009)

Queratometría

La mayoría de las fórmulas teóricas para el cálculo de la potencia de la LIO incluyen como variables los valores queratométricos. Los valores de normalidad queratométricos son aproximadamente de 43 D para un ojo emétrope.

Poniendo la atención en las principales causas de error en la toma de los valores queratométricos dada su afectación al cálculo en las fórmulas se pueden identificar los siguientes factores:

• La realización previa de una ecografía de aplanación podría modificar la curvatura corneal.
• Mala calibración del queratómetro.
• Cirugías refractivas previas que modifiquen la curvatura de la córnea.
• Es recomendable que los usuarios de lentes de contacto rígidas dejen de usarlas un mes antes de las pruebas. Prado Serrano & Guadalupe Nava-Hernández, (2009), demostraron que con solo dos semanas del cese del uso podrían presentar variaciones de hasta 0,79 mm en la curvatura corneal. Ese error en el cálculo final de la LIO equivaldría a 0,98 D. Análogamente se recomienda que los usuarios de lentes de contacto blandas dejen de usarlas al menos una semana antes.
• La posible distorsión de las miras por una superficie irregular de la córnea (película lagrimal irregular, alteraciones epiteliales) o mala colaboración de la fijación del paciente, pueden producir errores en la medición de la queratometría.
• Los queratómetros más antiguos como el de Javal, no proporcionan suficiente información para calcular la curvatura corneal con precisión puesto que suponen la córnea como una esfera perfecta, con óptica paraxial. Además, no suelen poder medir la potencia de la cara posterior de la córnea. Por ello, son óptimos los topógrafos corneales computerizados, que aportan mucha más precisión tratando corneas postcirugía refractiva o patologías corneales, mapeando la cara anterior y posterior de la córnea. Sin embargo, las fórmulas utilizadas en la práctica clínica, como la SRK/T, Hoffer Q o Haigis, trabajan con la queratometría medida con el queratómetro.

Amplitud de la Cámara Anterior

Según Villanueva et al., (2009) la diferencia de las medidas de la amplitud de cámara posterior tomadas por OCT (Optical Coherence Tomography) y por UBM (Ultrabiomicroscopía) es pequeña y se obtienen valores muy similares y repetibles.  Sin embargo, en el topógrafo Orbscan se obtienen valores menores y menor tasa de repetibilidad. Por ello será recomendable utilizar OCT o UBM si lo tenemos a nuestra disposición.

No obstante, un valor normal de ACD es 3,37 ± 0,36 mm, y el error de medición medio es de 0,12 mm que se transforma en errores de 0,06 D de la potencia de la LIO. (Patel & Pandit, 2012) Por tanto, se puede afirmar que esta medición afecta mínimamente al cálculo final de la lente intraocular.

Cicatrización corneal incisional

En cuanto a la incidencia de la incisión sobre los resultados refractivos después de la operación se aprecia mayor variación de astigmatismo inducido en ojos con cilindros menores de 1,5 D antes de la operación.

Se puede estimar, que una incisión horizontal (180º) influirá aproximadamente + 0,25 D, frente a una incisión oblicua (45º o 135º) + 0,35 D o una superior (90º) + 0,50 D. Estos valores pueden ser mayores cuanto más lejos se realice la incisión del limbo esclerocorneal, o la córnea sea más pequeña.

 Fórmulas teóricas

El comportamiento predictivo es similar en todas, excepto para valores muy altos o muy bajos de AXL. Es en estos casos donde se acumula un error potencial mayor. Según Prado et al., (2009) las fórmulas recomendadas en función del valor de AXL son las siguientes:

• Valores < 22 mm de AXL (Ojos Hipermétropes): Se obtienen mejores resultados con la Hoffer Q y la Holladay.
• Valores > 25 mm de AXL (Ojos Miopes): Se obtendrán valores más precisos con SRK – T.

La siguiente tabla recopila las fórmulas recomendadas en cada caso:

Constantes

El valor de la constante viene proporcionado por el fabricante en función del cálculo obtenido de los resultados refractivos recogidos en ensayos clínicos propios y de extrapolar valores de lentes ya existentes con características similares. Estas constantes se caracterizan por proporcionar un valor promedio que se adapta correctamente a la media de la población, pero para valores biométricos extremos pueden arrojar valores inexactos. Por ello es necesario personalizar los valores de la constante de la lente intraocular, mejorando así la precisión refractiva de las fórmulas.  Así se evitarán errores de cálculo del fabricante o malas calibraciones instrumentales. Se busca la optimización de la constante individualizándola y personalizándola, rompiendo así las relaciones estándar. (MESA, 2005)

Al utilizar constantes de LIO optimizadas, se producirá un error de predicción media tendente a cero para el resto de fórmula. Al obtener una constante optimizada para una fórmula, mediante las relaciones entre constantes optimizadas (ecuaciones de transformación entre fórmulas) se podrá obtener el resto de constantes para las fórmulas que se deseen.

En la siguiente figura se especifican las constantes de cada fórmula, así como las ecuaciones para transformar las constantes de una fórmula en las de cualquier otra.

Las mayores sorpresas refractivas observadas en pacientes que previamente se han sometido a una cirugía refractiva según diversos estudios suelen provenir:

1. Errores a la hora de elegir las fórmulas a aplicar.
2. No aplicar los ajustes necesarios al realizar los cálculos.

Es conveniente aclarar que los edemas corneales postquirúrgicos de cataratas pueden generar falsas miopías que desaparecen al resolverse el edema.

El principal valor biométrico que se ve alterado tras una cirugía refractiva es indiscutiblemente la queratometría, y en menor medida el índice de refracción. En muchas de estas fórmulas, la queratometría se convierte en un factor dominante llegando a inducir incluso en miopes de -10 D errores de hasta +2,4 D de hipermetropía. (Haigis, 2012).

Nuestro objetivo por tanto debe centrarse en obtener una queratometría corregida. Este valor suele denominarse K-postcirugía. La alternativa sería utilizar una fórmula que no requiera de la queratometría para la obtención de ELP. Elegiremos entre las opciones posibles en función de la información inicial de la que dispongamos.

Si contamos con la historia clínica del paciente o conoce la graduación que se corrigió podemos calcular la queratometría precirugía. Utilizaremos el método de la Doble K de Aramberri que se caracteriza por utilizar la queratometría prequirúrgica para la predicción de la ELP, y la postoperatoria para el cálculo de la potencia de la LIO, utilizando la fórmula SRK/T en el caso de pacientes exmiopes o la Hoffer – Q en pacientes exhipermétropes.

En caso de no disponer de la información prequirúrgica podremos estimar el valor de la lente mediante diversos métodos, de los que se han seleccionado los más utilizados. (Sygehus, 1992).

• El método Shammas utilizará la queratometría medida con el queratómetro y calculará un valor de queratometría modificada mediante una ecuación deregresión lineal:

Kpostcorregida= 1,14 * Kpost – 6,8

Donde K postcorregida es el objetivo a calcular y Kpost es la queratometría postoperatoria medida realmente con el queratómetro.

• La fórmula Haigis- L se caracteriza por no utilizar los valores de queratometría para la obtención de la ELP, e incorpora los valores de la ACD.
• Mediante uno de los métodos del Calculador de la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), es posible estimar el radio posterior de la córnea tomando como variable las dioptrías corregidas. El objetivo es evaluar la proporción entre la cara anterior/cara posterior pre y postoperatoria. Esta proporción es bastante constante en todo el rango de córneas no operadas, desde 40,55 D a 47,2 D siendo esta relación de 1,25 ± 0,3, (media y desviación estándar). Tras la cirugía la proporción ya no es constante, sino que varía. Sin embargo, puede ajustarse por una relación lineal:

Proporción Ant/Post= 1,257 + 0,032 x dioptrías corregidas en córnea

Esta fórmula permite calcularla partir de un radio de curvatura anterior obtenido por topografía o queratometría, el radio de la cara posterior y a continuación la potencia total de la córnea.

• Podemos utilizar la fórmula Hollyday II Flat K en el caso de exmiopes. En las fórmulas de 4ª generación solo requerimos los valores de queratometría postcirugía.
• Por último, tenemos la opción de calcular el valor de la lente intraocular como si no se hubiera operado y sobre ese valor añadimos una corrección dióptrica, según la Tabla 2. (MESA, 2005)

A continuación, se trata de realizar una recopilación e interpretación de la información concluyente procesada en los apartados anteriores sobre los factores que puedan generar sorpresas refractivas. 

La AXL es considerada uno de los factores biométricos más influyentes al calcular la potencia de LIO. Se muestran diferentes tipos de biómetros, desde los ópticos a los de ultrasonido. Tras observar el manejo y la precisión de medida que aportan cada uno de ellos se podría plantear como mejor opción el óptico por su facilidad de uso y su precisa medida en el eje visual. Para pacientes con deficiencia de fijación o patologías que falseen los resultados, recomendamos la medida ultrasónica por inmersión ya que, aunque la toma de medidas sea más compleja, los valores obtenidos están más libres de errores que puedan falsear la toma. Los valores obtenidos se tomarán como valores veraces si cumplen las siguientes premisas:

1. Diferencia entre los resultados de ambos ojos no ha de superar los 3 mm.
2. Valores deben estar comprendidos entre los 22 y 25 mm. Por encima de los 25 mm o por debajo de los 22 mm se consideran valores muy extremos.
3. Los valores de AXL deben concordar con los refractivos.

La queratometría es otra medida utilizada para el cálculo de la LIO ya que nos aporta la mayor parte del poder dióptrico del ojo. Los pacientes operados de cirugía refractiva o que presenten una patología corneal, pueden presentar valores irregulares. Como método de medida las topografías computerizadas realizan un mapeo más preciso de la superficie de la córnea que los queratómetros iniciales. Un topógrafo computerizado es imprescindible para valorar córneas irregulares. Aparte de las patologías o intervenciones quirúrgicas existen otras circunstancias por las que el valor tomado pueda no ser fiable como:

• Irregularidades de la película lagrimal
• Aplanamiento o modificación previa de la superficie ocular producida por medida realizada con aplanación o el uso de lentes de contacto. Se produce una mayor afectación en lentes de contacto de material rígido que blando. Como es lógico se suspenderá el uso de lentillas durante un tiempo y se repetirán las pruebas.

Los posibles errores de medida de la ACD producen una afectación mínima al cálculo final de la lente intraocular, por cada 0,12 mm equivalen a 0,06 D finales.

La cicatriz incisional durante la cirugía de cataratas inducirá menores astigmatismos postquirúrgicos cuanto más esclerocorneal y/o mayor valor astigmático presente la córnea. Este dato puede ser utilizado a conveniencia del cirujano para programar la posición de la incisión y contrarrestar parcialmente los valores iniciales de astigmatismos, incidiendo por el eje contralateral del astigmatismo.

La elección de la fórmula teórica más adecuada para cada paciente es otro de los factores más importantes a la hora de intentar minimizar al máximo las sorpresas refractivas. En primera instancia, elegiremos las fórmulas a aplicar según los valores obtenidos en la longitud axial del ojo. Para los pacientes anteriormente operados con cirugía refractiva, es recomendable utilizar las fórmulas de Haigis L Miope / Hipermétrope o la de Shammas.

Para cada paciente, al menos, existirán un par de fórmulas que simultáneamente podremos aplicar. Será muy recomendable comparar los valores que estas nos proporcionan. Aunque indiscutiblemente en pocas ocasiones nos recomendarán valores exactamente iguales, estos han de ser similares.

En adición a lo anterior, optimizar los valores de las constantes en función de nuestras características propias es un proceso muy laborioso pero muy útil que potencia significativamente la eficacia de las fórmulas del cálculo de las lentes intraoculares.

En definitiva, se observa que el número de factores que pueden producir sorpresas refractivas es múltiple y en muchas ocasiones difícilmente manejable. Sin embargo, a lo largo de este apartado se han establecido las importancias relativas de las diferentes fuentes de error, por lo que tiene sentido centrarse en las causas que contribuyen en mayor medida a este error. Así mismo, se han propuesto diversas recomendaciones basadas en estudios sobre la elección, uso y configuración de las diferentes herramientas, métodos y fórmulas. Para unificar y normalizar estas indicaciones dispersas en el apartado se propone un protocolo que sistematiza, dentro de lo posible, todos los pasos necesarios a seguir para calcular la potencia final de la lente y el seguimiento postoperatorio. Un protocolo como el propuesto, puede evitar descuidos, errores metodológicos y decisiones poco acertadas por lo que pretende minimizar las sorpresas refractivas.

Protocolo de actuación

1. Evaluar y valorar la historia, anamnesis y refracción del paciente. Prestar especial atención a posibles antecedentes de cirugías refractivas.
2. Toma de datos biométricos de forma sistemática.

Elegir según las condiciones de cada paciente el instrumento que más se adapte a sus necesidades y obtengan valores más precisos.

1. Longitud axial:
   
   • Utilizar interferometría óptica siempre que sea posible por su facilidad de utilización.
   • En casos de opacidades de medios, problemas de fijación u otros impedimentos para el uso de la interferometría óptica, usaremos la biometría ultrasónica. Es imprescindible ajustar los valores de velocidades recomendados en este apartado.
   • Repetir la biometría en caso de disparidades entre ojos, o con valores de AXL con gran desviación sobre la media.

Queratometría:

• No realizar una ecografía de aplanación antes de la queratometría puesto que podría modificar la curvatura corneal.
• Calibrar correctamente el queratómetro.
• Tener en cuenta las cirugías refractivas previas: la queratometría obtenida es la llamada K-postcirugía, que deberá ser tenida en cuenta en las fórmulas teóricas.
• Cesar el uso de lentes de contacto rígidas un mes antes de las pruebas, y una semana antes en lentes de contacto blandas.
• Lubricar con lágrima artificial en caso de película lagrimal irregular o alteraciones epiteliales. Comprobar la fiabilidad de los resultados tras la medida.
• Utilizar topógrafos corneales computerizados siempre que se disponga de ellos. Los topógrafos corneales proporcionan múltiples valores de potencia corneal, como tangencial, sagital, etc, y además diferentes valores en función del diámetro corneal elegido. Las fórmulas de cálculo trabajan con el valor de potencia corneal del queratómetro, que en el caso de los topógrafos es conocido como SimK, o queratometría simulada. El valor de potencia corneal del topógrafo es la SimK o queratometría simulada que indica el poder y la ubicación del meridiano más curvo y su contraeje.

ACD:

• Utilizar OCT o UBM (ultrasonic biomicroscopy) si lo tenemos a nuestra disposición.
• Los valores de la ACD solo intervienen en algunas fórmulas como la Haigis y la Hagis-L. En contraposición, otras fórmulas como la SRK-T o la Hoffer Q no utilizan ese valor, por lo tanto, no tiene ninguna influencia sobre la LIO.

Durante la toma de datos, como norma común a todas las medidas biométricas es imprescindible analizar en conjunto las medidas de ambos ojos, para que concuerden entre sí. La disparidad de los datos debe ser respaldada por el historial del paciente o por el valor refractivo y las agudezas visuales obtenidas.

Elegir las fórmulas teóricas adecuadas para el paciente. Sus variables serán principalmente:AXL: se seguirá la tabla expuesta anteriormente (Tabla 1)En pacientes operados de cirugía refractiva se elegirá una de las siguientes soluciones en función de los datos de los que disponemos, tal como muestra la discusión de este apartado.

1. El método Shammas (Modificando la K postoperatoria)
2. La fórmula Haigis- L.
3. Calculador de American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS)
4. Hollyday II Flat K en el caso de exmiopes.
5. Fórmulas básicas con una corrección de la potencia corneal.

Las fórmulas teóricas seleccionadas han de arrojar valores similares entre sí.

4. Utilizar constantes personalizadas.
5. Astigmatismos menores de 1,5 D en medida preoperatoria se podrán minimizar optimizando el ángulo de la incisión de entrada correspondiente al eje contralateral. Cuanto más lejos se realicen del limbo esclerocorneal y más vertical sea la incisión mayor poder astigmático inducirá pudiendo variar desde 0,5 D x 90º, a 0,25 D x180º.
6. No se considerarán como sorpresas refractivas los valores de refracción obtenidos sobre pacientes que presenten complicaciones tempranas postcirugía, como edemas (puesto que alteran la refracción debido al propio proceso inflamatorio temporal), queratopatías estriadas, opacidades capsulares, prolapsos de iris.

Una posible ampliación de este trabajo consistiría en someter a prueba la aplicación del protocolo de actuación. Para ello, un grupo de optometristas lo conocerían y aplicarían mientras que un grupo de contraste seguiría ejerciendo su labor como de costumbre. Si se dispone de histórico, podrían también contrastarse los resultados de los seguimientos postoperatorios anteriores a la utilización el protocolo, para un mismo optometrista. En todo caso, tras un análisis estadístico, podría determinarse si existen diferencias estadísticamente significativas entre el resultado refractivo final entre la muestra en las que se aplicó el protocolo y en la que no fue. De ser así, podría concluirse que es conveniente el conocimiento y la aplicación del protocolo de actuación.